Hlavné príznaky perforácie žalúdočných vredov

Perforované alebo perforované vredy žalúdka a dvanástnika sú vážnym a veľmi nebezpečným ochorením. V krátkom čase (niekoľko hodín) sa u človeka vyvinie hnisavý zápal brušnej dutiny. Ak pacientovi nie je poskytnutá pohotovostná lekárska starostlivosť, choroba bude smrteľná.

Opis choroby

Perforovaný vred je priechodný otvor vytvorený v stenách zažívacích orgánov v dôsledku opakovaného zápalu. V tomto prípade môže byť vo vnútri tela silné krvácanie. Ale hlavné nebezpečenstvo spočíva v tom, že s touto patológiou spadá obsah žalúdka alebo čriev do brušnej dutiny.

V dôsledku bakteriálneho a chemického vystavenia toxickým látkam začína hnisavý zápal (peritonitída) v pobrušnici. Vzhľadom na to, že zápalový proces sa vyvíja pri rýchlosti blesku, pri absencii pohotovostnej starostlivosti budú následky tragické.

Perforácia žalúdočného vredu nie je nezávislé ochorenie. Vyzerá to na pozadí už existujúceho vredového ochorenia žalúdka a dvanástnika. Ak sa peptický vred dlhodobo nelieči, kyselina chlorovodíková môže korodovať (perforovať) sliznicovú vrstvu tráviaceho orgánu až do vytvorenia priechodného otvoru.

Táto porucha sa môže vyskytnúť nielen v žalúdku, ale aj v čreve a na stenách pažeráka. Vo väčšine prípadov sa však perforácia vyskytuje v dolnej časti žalúdka alebo v dvanástnikovej banke, ktorá k nemu prilieha. Veľkosť perforovaného otvoru môže mať priemer až 10 cm.

Perforácia žalúdočných a dvanástnikových vredov postihuje približne 10% pacientov s diagnózou ulcerózneho ochorenia zažívacieho traktu, čo je pomerne vysoké množstvo.

Vzhľadom na to, že šírenie infekcie v brušnej dutine prebieha rýchlo, je miera úmrtnosti na perforovaný vred veľmi vysoká.

Pri naliehavej prvej pomoci a okamžitom chirurgickom zákroku toto číslo neprekračuje 18%. Ak po nástupe príznakov uplynie viac ako 12 hodín pred operáciou, miera úmrtnosti je približne 70%. Pacienti do 50 rokov majú zároveň priaznivý výsledok liečby.

Toto ochorenie postihuje všetky kategórie obyvateľstva, vrátane detí, ale u žien sa vyskytuje niekoľkokrát menej ako u mužov.

Najvyššie percento chorobnosti pripadá na mužov vo veku 20-50 rokov. U mladých mužov sa môže náhle objaviť perforácia žalúdka. Súčasne sa človek mohol cítiť zdravý.

Príčiny ochorenia

Perforácia v stenách zažívacích orgánov sa javí ako komplikácia žalúdočných a dvanástnikových vredov. Iniciuje sa veľké množstvo kyseliny chlorovodíkovej produkovanej žalúdkom na strávenie potravy. Moderná medicína je presvedčená, že hlavnou príčinou ochorenia vredov peptidov je baktéria Helicobacter pylori. Pre jeho aktiváciu v tele sú však potrebné provokujúce faktory. Patrí medzi ne:

  • poruchy imunitného systému tela;
  • dlhodobé používanie antibakteriálnych liekov, ktoré silne ovplyvňujú mikroflóru tráviaceho traktu;
  • nervové poruchy, silný psycho-emocionálny stres;
  • časté fajčenie To znižuje ochranné funkcie tela, dochádza k nerovnováhe v sliznicovej vrstve;
  • chronický alkoholizmus. Sliznica je poškodená v dôsledku konštantného pôsobenia nápojov obsahujúcich alkohol;
  • nesprávna výživa. Zneužívanie mastných a škodlivých potravín, ktoré má negatívny vplyv na sliznicu. Recepcia je veľmi horúca alebo studená, čo poškodzuje steny tráviaceho orgánu. Dlhodobé hladovanie alebo nadmerné požitie veľkého množstva jedla, ktoré natiahne steny žalúdka;
  • genetický faktor. Dedičná predispozícia k podobným chorobám;
  • silná fyzická námaha, brušná trauma.

Typy vredov

Perforácia žalúdočných vredov môže byť rôzneho charakteru a môže sa líšiť v mieste, povahe výskytu a klinických prejavoch. Priebeh ochorenia sa môže vyskytovať rôznymi spôsobmi v závislosti od mnohých faktorov.

Perforovaný žalúdočný vred a dvanástnikový vred sa líšia podľa dôvodov, ktoré ho spôsobili: chronické, dlhotrvajúce na pozadí ulceróznej gastritídy a akútne (náhle spôsobené inými faktormi). Môže sa tiež objaviť v dôsledku infekcie parazitmi, výskytom nádorov alebo narušením krvných ciev (trombóza atď.). Otvory môžu byť lokalizované v stenách žalúdka (v dolnej aj v iných častiach) a v dvanástniku. Priechodný otvor je možné otvoriť:

  • v pobrušnici (typická forma);
  • atypická forma: v žliazach, oblasť medzi komisiami, retroperitoneálnym tkanivom;
  • v kombinácii s krvácaním do brušnej dutiny alebo gastrointestinálneho traktu.

V niektorých prípadoch môže byť vred pokrytý iným orgánom v blízkosti, potom je zakrytá perforácia. Vzhľadom na tieto okolnosti sa môže preniknúť do obsahu čreva do pobrušnice. Potom sa bolesť vymaže, hnisavý zápal je lokalizovaný v subhepatickej oblasti alebo v iliakálnej fosse.

Ak sa perforácia časom otvorí do brušnej dutiny, objavia sa počiatočné príznaky a progresia zápalu. Ďalšia možnosť je možná, keď sa absces vyvíja v mieste počiatočnej lokalizácie. Mimoriadne zriedkavo sa vyskytne situácia, v ktorej sa zakrytý vred zarastie a na jeho mieste sa objaví jazva.

S atypickou formou sa môže perforácia otvoriť do omentum, ktorý sa nachádza za žalúdkom alebo do medzipriestoru. V týchto prípadoch je veľmi ťažké stanoviť diagnózu, pretože klinické prejavy sú skôr atypické. V dôsledku prenikania perforácie do tkaniva omentu dochádza k hnisavému zápalu.

Keď sa zistí na dlhú dobu, absces expanduje, čo vedie k erózii steny žalúdka. V takejto situácii dochádza k perforácii steny žalúdka do peritoneu a fulminantnej peritonitíde. Výsledkom je toxický šok.

Podľa štádií vývoja hnisavého zápalu sa perforácia žalúdočných a dvanástnikových vredov líši v nasledujúcich fázach:

  • štádium primárneho šoku (rozvoj chemickej peritonitídy);
  • šírenie baktérií, po ktorom nasleduje zápalová reakcia (obdobie falošných jamiek);
  • rozsiahly hnisavý zápalový proces v ťažkej forme.

Príznaky ochorenia

Perforovaný žalúdočný vred má príznaky, ktoré jasne indikujú prítomnosť tohto ochorenia. Symptómy sa menia v závislosti od fáz vývoja abscesu. Prvé príznaky perforovaného vredu sa začínajú objavovať od okamihu, keď sa obsah tráviaceho traktu dostane do peritoneu.

Prvá fáza trvá približne šesť hodín a vyznačuje sa výskytom ostrej akútnej bolesti v hornej časti brucha. Potom sa bolesť šíri po bruchu a môže viesť k ramennej a lopatkovej oblasti na pravej strane.

Bolesť je taká silná, že osoba leží ohnutá a nemení polohu. Tvár sa zbledne, objaví sa studený pot. Zároveň je možné pozorovať pokles pulzu. Brušné svaly sú veľmi napäté a nezúčastňujú sa na respiračnom procese.

Potom začína druhá etapa, ktorá trvá 6 až 12 hodín a vyznačuje sa imaginárnou pohodu. Vonkajšie znaky (pulz, dýchanie atď.) Sú normalizované, bledosť kože je eliminovaná. Zároveň je na jazyku biely povlak.

Bolesť sa postupne odstraňuje, ale s palpačnou bolesťou. Brušné svaly sa trochu uvoľňujú. Bolesť sa môže objaviť v dolnej časti brucha, vpravo, v súvislosti s prepadom hnisavého výboja. Črevná peristaltika mizne v dôsledku paralýzy črevných svalov.

Lekár skúmajúci pacienta v tomto štádiu môže urobiť chybný záver a diagnostikovať zápal slepého čreva. Pacient, ktorý pociťuje symptómy ustúpiť, môže odmietnuť hospitalizáciu. V tejto fáze vývoja zápalu je potrebné urobiť spoľahlivú diagnózu, pretože oneskorenie môže človeka stáť život. V tretej fáze ochorenia, ktorá začína 12 hodín po otvorení vredu, dochádza k prudkému zhoršeniu. Začína silné, často opakované zvracanie. Pacient má horúčku, búšenie srdca, pokles tlaku.

Pozorovaná suchá koža a sliznice. Jazyk je pokrytý hnedým kvetom. V brušnej dutine sú škvrny, s pohmatom, cíti sa prítomnosť tekutiny. Urgentný chirurgický zákrok, v tomto štádiu je väčšinou zbytočný.

Diagnóza ochorenia

Diagnóza perforovaných žalúdočných a dvanástnikových vredov sa vykonáva pomocou laboratórnych testov. Po prvé, lekár vykonáva všeobecné vyšetrenie s hmatom a odhalením sťažností. X-lúče môžu byť predpísané na detekciu vzduchu v peritoneálnej oblasti.

Pacient daruje krv na všeobecnú a biochemickú analýzu. To vám umožní určiť prítomnosť zápalu v tele a stupeň intoxikácie.

Zaistenie prítomnosti vredov umožňuje endoskopické vyšetrenie, ktoré sa vykonáva pomocou sondy vloženej do žalúdka pacienta. To určuje umiestnenie perforácie a jej veľkosť. Ak je diagnóza ťažká, steny žalúdka sa vyrovnávajú vzduchom.

Na zistenie porušenia kardiovaskulárneho systému je určený elektrokardiogram. To zohráva dôležitú úlohu pri plánovaní operácie. Takáto štúdia, rovnako ako ultrazvuk, poskytuje príležitosť vidieť absces skrytý v interspike priestore. Ukazuje tiež prítomnosť tekutiny v abdominálnom priestore.

Perforačné ošetrenie

Liečba perforovaných vredov zahŕňa chirurgický zákrok. Keď pacient odmietne operáciu, nastane smrť.

Keď sa perforovaná operácia žalúdočných vredov dá rozdeliť do dvoch hlavných typov:

  • so zachovaním orgánov - šijacím perforovaným vredom;
  • s čiastočným odstránením žalúdočného tkaniva (excízia vredu).

Výber technológie závisí od viacerých faktorov. Patrí medzi ne:

  • vek pacienta a jeho stav;
  • pôvod a miesto perforácie;
  • rozsah abscesu;
  • peritonitídy.
Šitie perforovaného vredu sa vykonáva v celkovej anestézii. Je indikovaný v ťažkých stavoch s rozvojom rozsiahlej peritonitídy. Táto technika sa vzťahuje na starších pacientov s vysokým operačným rizikom. Uskutočňuje sa aj u mladých ľudí s akútnymi formami peptického vredu bez výrazných chronických príznakov.

Uzatvorenie sa vykonáva, keď je hnisavý zápal pozorovaný viac ako šesť hodín. Táto operácia môže mať komplikácie. Pooperačné obdobie vyžaduje dlhodobú liekovú terapiu.

Excízia je priradená pacientovi, ak má veľký starý vred, ktorý nie je možné zošívať. Uskutočňuje sa v prípadoch, keď sú dve alebo viac priechodných dier, ako aj v prípade, že perforácia je spôsobená výskytom nádoru. Excízia je predpísaná pre rozvoj peritonitídy menej ako 12 hodín.

V tomto prípade je pacientovi odstránená časť žalúdka. Pacientovi je priradená skupina zdravotne postihnutých. Po operácii je indikovaná liečba antibakteriálnymi liekmi. Komplikácie po operácii sú v zriedkavých prípadoch. Ide najmä o krvácanie v zažívacom trakte alebo tvorbu lokálnych abscesov. Môže tiež existovať medzera v stehu s prenikaním črevného obsahu do pobrušnice.

V pooperačnom období sa okrem liekovej terapie pacientovi podáva prísna diéta. Počas prvých dvoch dní je povolená len voda. Potom si môžete vziať tekuté jedlo: mleté ​​polievky, kašu na vode, želé. O desať dní neskôr sa do stravy postupne zavádzajú potraviny ako varená zelenina, mliečne výrobky, chudé mäso a ryby.

Po návrate k normálnej strave by sa mali dodržiavať zásady zdravého stravovania. Používajte zdravé prírodné produkty, ako sú ovocie a zelenina, mliečne výrobky, chudé mäsové odrody. Je potrebné minimalizovať príjem vyprážaných, korenených a slaných potravín, marinád a údených mäsa. Alkohol a fajčenie sú úplne neprijateľné.

Pri prvom náznaku perforovaného vredu okamžite vyhľadajte kvalifikovanú pomoc. V prítomnosti gastritídy nepritiahnite jej liečbu, aby sa predišlo vzniku závažnejších ochorení.

Perforovaný žalúdočný vred - príčiny, symptómy a liečba

Perforované žalúdočné a dvanástnikové vredy - jedna z najzávažnejších chorôb brušnej dutiny. Perforácia je závažná komplikácia žalúdočného vredu a dvanástnikového vredu je časté, pričom sa na druhom mieste po akútnej apendicitíde.

Rovnako ako pri iných akútnych ochoreniach dutiny brušnej, s perforovaným vredom, včasným vyjednávaním, včasnou diagnózou a operáciou je nevyhnutným predpokladom priaznivý výsledok.

Napriek všetkým úspechom v posledných desaťročiach v liečbe peptického vredu dosahuje frekvencia perforovaných vredov 10%. Predstavujú až štvrtinu všetkých komplikácií peptického vredu a symptomatických vredov. Častejšie sa pozoruje u mužov. Mimoriadny stav môže skončiť nielen operáciou, ale aj smrteľným následkom.

príčiny

Prečo sa vyvíja perforovaný žalúdočný vred a čo je to? Perforovaný vred nie je nezávislé ochorenie, ale komplikácia žalúdočného vredu. Perforácia je v podstate vznik priechodného otvoru v stene žalúdka a odtok obsahu žalúdka do brušnej dutiny pacienta a jeho časti.

Tento fenomén je veľmi nebezpečný sám o sebe, dostatočne veľký počet úmrtí sa vyskytuje v prípadoch, keď diagnóza ochorenia bola vykonaná neskoro, alebo v prípade, keď pacient ignoroval jednoduché pravidlá liečby a obnovy po operácii.

Určité faktory prispievajú k perforácii steny orgánu:

  • nedostatočná liečba akútnych vredov;
  • hrubé porušenie stravy;
  • ťažké prejedanie;
  • časté stresujúce situácie, neustály psychický a duševný stres;
  • ťažké cvičenie a zvýšený tlak vo vnútri brušnej dutiny;
  • dlhodobé používanie glukokortikosteroidov a prípravkov kyseliny salicylovej.

Ako vidíte, príčiny vzniku tohto ochorenia možno ľahko predísť, ak starostlivo zvážite svoje zdravie.

Príznaky perforovaných žalúdočných vredov

V prípade perforovaného vredu závisí závažnosť symptómov priamo od klinickej formy perforácie. Môže to byť:

  • typický, keď obsah žalúdka okamžite prúdi do brušnej dutiny (do 80 - 95%);
  • atypická (krytá perforácia), ak je vytvorený otvor zakrytý omentom alebo iným blízkym orgánom (asi 5–9%).

Klasický obraz príznakov perforovaného vredu sa pozoruje pri perforácii vo voľnej dutine brušnej, ktorá sa vyskytuje v 90% prípadov. Rozlišuje 3 obdobia:

  • primárny abdominálny šok (chemický zápal);
  • latentné obdobie (bakteriálne);
  • difúzna hnisavá peritonitída.

Prstencami perforácie môžu byť:

  • zvýšená bolesť u pacienta;
  • triaška;
  • nevoľnosť;
  • Zvracanie bez príčiny;
  • sucho v ústach.

Potom nastane náhla zmena v obraze choroby. Zobrazí sa pacient:

  • intenzívna pálivá bolesť, ktorá sa zvyčajne porovnáva s úderom dýky;
  • slabosť;
  • rýchlejší, potom nižší tep;
  • pokles krvného tlaku so stratou vedomia a niekedy dokonca s rozvojom šoku.

Štádium bolestivého šoku

Počas tohto obdobia pacient pociťuje akútnu bolesť brucha. Pacienti ho porovnávajú s úderom dýky: je to ostrá, silná a ostrá bolesť. V tomto okamihu sa môže vyskytnúť zvracanie, pacient je ťažké vstať, jeho pokožka je bledá a môže sa objaviť studený pot.

Dýchanie je rýchle a plytké, s hlbokou dychovou bolesťou, krvný tlak sa znižuje, ale pulz zostáva v normálnom rozsahu: 73-80 úderov za minútu. Keď sú perforované dvanástnikové vredy brušné svaly napäté, tak pocit je ťažký.

Skryté obdobie

Trvanie druhého obdobia je spravidla 6 - 12 hodín. Medzi príznaky patria:

  • tvár získava normálnu farbu;
  • impulz, tlak a teplota sa vrátia do normálu;
  • neprítomné plytké dýchanie, suchosť a nedostatok jazyka;
  • bolesť ustupuje (s tokom obsahu žalúdka pozdĺž pravého bočného kanála, bolesť zostáva, ale stáva sa menej intenzívnou a stáva sa lokalizovanou).

Počas tohto obdobia sú pacienti spravidla presvedčení o tom, že choroba ustúpila a neochotne sa nechali vyšetriť.

zápal pobrušnice

Prechod ochorenia do štádia difúznej peritonitídy nastáva do konca prvého dňa. Bolestivé pocity sa vracajú v ešte výraznejšej podobe a stávajú sa neznesiteľnými. Pacient trpí nevoľnosťou, vracaním. Niekedy sa pripojí škytavku. Telesná teplota stúpa na 38 stupňov C.

Žalúdok sa stáva nafúknutým, pri počúvaní črevných zvukov so stetoskopom sú zaznamenané veľmi slabé zvuky, ale niekedy môžete počuť len ticho.

diagnostika

Diagnóza perforovaného žalúdočného vredu je založená na podrobnom vyšetrení pacienta a kontrole. Vzhľadom k tomu, že v niektorých prípadoch sa pacient dostane k lekárovi v druhom období ochorenia, keď príznaky nie sú vyjadrené, je možné urobiť chybu.

Preto, ak je na vykonanie komplexného prieskumu potrebné akékoľvek podozrenie z perforácie:

  1. Röntgenová diagnostika. S jeho pomocou môžete určiť vzduch v brušnej dutine (v 80% prípadov). Zároveň je potrebné rozlišovať medzi príznakmi prevzdušneného čreva svojimi charakteristickými znakmi („subfrenický hemilunus“).
  2. Endoskopia. Používa sa v prípade negatívnych výsledkov röntgenového vyšetrenia, ale v prípade podozrenia na perforáciu. Umožňuje určiť prítomnosť peptického vredového ochorenia, lokalizáciu ohniska. Štúdia sa vykonáva pomocou vzduchovej inflácie, ktorá pomáha určiť skutočný klinický obraz.
  3. Diagnostická laparoskopia je najcitlivejšou metódou na detekciu perforovaných žalúdočných vredov, plynov a výpotkov vo voľnej brušnej dutine.

V klinickej analýze krvi budú všetky príznaky zápalu (zvýšená ESR, hladina leukocytov) a pri krvácaní sa hladina hemoglobínu znižuje.

Perforovaný žalúdočný vred: chirurgický zákrok

Liečba perforovaného žalúdočného vredu je len chirurgická a operácia musí byť vykonaná čo najskôr, pretože v treťom období ochorenia môže byť už bezvýznamná.

Celkový výber prevádzkových výhod závisí od:

  1. Čas, ktorý uplynul od nástupu ochorenia.
  2. Vlastnosti vredu (pôvod, lokalizácia).
  3. Závažnosť fenoménov peritonitídy a jej prevalencia.
  4. Vek pacienta a prítomnosť závažných komorbidít.
  5. Technické schopnosti nemocnice a zručnosti lekárskeho tímu.

Operácia perforovaného žalúdočného vredu sa vo väčšine prípadov uskutočňuje klasickou laparotómiou (disekcia prednej brušnej steny). Toto je určené potrebou dôkladnej revízie abdominálnych orgánov. Niekedy je možné vykonať šitie malých perforácií s použitím metódy laparoskopie (prepichnutím brušnej steny).

diéta

Po operácii perforovaného vredu je diéta založená na obmedzenom príjme soli, tekutiny a jednoduchých sacharidov (cukor, čokoláda, pečivo atď.). Druhý deň po operácii dávajú minerálne vody, slabý čaj a ovocné želé s malým množstvom cukru.

10 dní po operácii sa pacientovi začnú podávať zemiaky vo forme zemiakovej kaše, varenej tekvice a mrkvy. Všetky potraviny by mali byť mäkké, nie korenené, nie slané, nie mastné. Chlieb je možné pridať do menu až po mesiaci.

Základné princípy diéty:

  1. Denný počet jedál až 6 krát v malých porciách.
  2. Všetky akceptované výrobky musia byť čisté alebo polotekuté.
  3. Varenie by sa malo dusiť alebo variť.
  4. Soľ by sa mala užívať v obmedzenom množstve.
  5. Mali by ste tiež obmedziť príjem jednoduchých sacharidov (cukor, čokoláda, pečivo) a tekutín.

Všeobecne platí, že po operácii perforovaného vredu musíte dodržiavať špeciálnu diétu počas 3 až 6 mesiacov.

výhľad

Absencia chirurgickej liečby vedie k smrti v nasledujúcom týždni po perforácii, takmer vo všetkých prípadoch. Počas chirurgickej liečby je priemerná pooperačná mortalita 5-8% rôznych komplikácií spojených so všeobecnou závažnosťou stavu, veku a komorbidít pacienta.

Podľa štatistík, čím skôr bola operácia vykonaná, tým nižšie je riziko úmrtia. Napríklad pri vykonávaní operácie v prvých 6 hodinách je riziko až 4%, po 12 hodinách - 20%, po 24 hodinách - 40% a vyššie.

Perforovaný vred

Perforácia alebo perforácia, žalúdočné vredy nie sú ničím iným ako hroznou komplikáciou žalúdočného vredu a dvanástnikového vredu. Jeho výskyt je spôsobený tým, že počas dlhodobej existencie vredu na sliznici pod vplyvom agresívnej žalúdočnej šťavy dochádza k "korozívnym" submukóznym štruktúram a svalovej stene tela pri tvorbe priechodného defektu. Prostredníctvom defektu, kyslé žalúdočné obsahy vstupujú do voľnej brušnej dutiny, čo spôsobuje podráždenie a infekciu peritoneu, to znamená peritonitídy.

Perforácia steny dutého orgánu sa môže vyskytovať aj pri vredoch na sliznici pažeráka, tenkého a hrubého čreva, ale najčastejšie dochádza k perforácii vo výstupnej časti žalúdka v oblasti pyloru a v počiatočnej časti dvanástnika, preto sa tento termín najčastejšie uvádza v súvislosti so žalúdočným vredom.,

Približne 10% všetkých prípadov žalúdočných vredov je komplikovaných perforáciou. Súčasne sa perforácia vyskytuje u 30% u iných komplikácií - krvácania, penetrácie a malignity vredu. U žien je perforácia menej častá ako u mužov.

Príčiny ochorenia

Hlavnou príčinou perforovaných vredov je vplyv kyseliny chlorovodíkovej produkovanej v žalúdku na existujúci vredový defekt s postupnou deštrukciou všetkých vrstiev žalúdočnej steny. K jeho rozvoju môžu prispieť tieto faktory: t

- jesť vo veľmi veľkom množstve, natiahnúť žalúdočnú stenu, ako aj jesť potraviny, ktoré dráždia sliznicu (korenené, vyprážané, mastné jedlá, alkohol, sýtené a šumivé nápoje),
- silný fyzický stres, ktorý prispieva k prudkému zvýšeniu tlaku v žalúdku,
- fajčenie, častý stres,
- pretrvávajúci zápal vredu, napríklad keď pacient neužíva lieky na liečbu peptického vredu,
- pretrvávajúca infekcia žalúdka Helicobacter pylori, napríklad s neúčinnosťou predpísaných antibiotík,
- zvýšená kyslosť žalúdka,
- lieky, ktoré znižujú ochranné funkcie sliznice - nesteroidné protizápalové lieky (aspirín, diklofenak, nimesulid, atď.), glukokortikoidné hormóny (prednizolón, hydrokortizón) atď. Takéto lieky pre pacientov s peptickým vredom by mali byť predpísané presne podľa indikácií a pod záštitou omeprazolu, pacientov, pacientov s peptickým vredom atď. produkciu kyseliny chlorovodíkovej, a tým zníženie kyslosti žalúdka.

Príznaky perforovaného vredu

V klinickom obraze perforovaného vredu je možné rozlíšiť špecifické symptómy, ktoré tvoria triádu Mondor - bolesť, kačacie brucho a históriu vredov.

Bolesť v bruchu je akútna, náhla povaha, pripomínajúca nôž alebo úder dýky, umiestnená najprv na jednom mieste v hornej časti brucha, v pupočnej oblasti alebo pod rebrami vpravo. Pred objavením sa bolesti „dýky“ sa u väčšiny pacientov v priebehu niekoľkých dní predtým pozorovala exacerbácia vredovej choroby, zvýšená nočná alebo hladová bolesť a pálenie záhy.

Dosko-tvarované brucho sa vyznačuje silným napätím brušných svalov v dôsledku požitia obsahu žalúdka na peritoneum hojne zabezpečenom receptormi - tenkou sérovou membránou lemujúcou vnútorné orgány. Bruško sa nezúčastňuje na akte dýchania, a pacient má nútené držanie tela, ktoré môže zmierniť bolesť trochu - ležiace na boku, prinášajúce kolená do žalúdka.
Prítomnosť vredu v anamnéze akútnej bolesti brucha pacienta musí vždy upozorniť lekára na perforáciu steny žalúdka.

V prvých hodinách ochorenia sa vyvíja najvýraznejší klinický obraz, nazývaný primárny šok. Pacient je bledý, krvný tlak je znížený, bolesť brucha dosahuje maximum.

Po 4 až 6 hodinách sa syndróm bolesti stáva menej intenzívnym, napätie brušných svalov sa znižuje. Takáto zjavná úľava súvisí so skutočnosťou, že receptory na peritoneu sa stávajú intaktnými pre stimuly a nervový systém začína produkovať neurotransmitery, ktoré uľahčujú toleranciu bolestivých podnetov. Avšak v tomto druhom štádiu perforovaného vredu alebo v období imaginárnej pohody, ktorá trvá až 12 hodín od nástupu ochorenia, sa rýchlo vyvinie infekcia brušnej dutiny a vyskytne sa peritonitída - tretia fáza procesu.

Akútna perióda v priebehu perforovaného vredu netrvá dlhšie ako 4 dni, pretože sa potom vyvinú ireverzibilné zmeny v brušnej dutine, nastane terminálne obdobie a smrť.

Diagnóza perforovaného vredu

Klinický obraz perforovaného vredu je špecifický a vo väčšine prípadov nespôsobuje ťažkosti pri stanovení diagnózy. Diagnóza je založená na údajoch o sťažnostiach, anamnéze a vyšetrení pacienta. Pri vyšetrení sa zistí ostrá bolesť brucha, napätie v brušných svaloch a peritoneálne symptómy (príznaky peritoneálneho podráždenia).

Ak je podozrenie na perforovaný vred, vykonajú sa nasledujúce vyšetrovacie metódy: t

- všeobecné testy krvi a moču na zistenie príznakov zápalového procesu v krvi, na diagnostikovanie dysfunkcie obličiek v terminálnom štádiu,
- biochemický krvný test, čas zrážania krvi, protrombínový čas na zistenie abnormálnej funkcie pečene a funkcie obličiek, vyhodnotenie zrážania krvi pred operáciou,
- krvná skupina, krvný test na HIV, syfilis, hepatitída ako súčasť núdzovej prípravy na operáciu,
- rádiografia brušnej dutiny na potvrdenie diagnózy, pri ktorej je charakteristickým príznakom prítomnosť plynu uvoľneného zo žalúdka vo voľnej brušnej dutine,
- v prípade nedostatočného vyšetrenia, anamnéza ochorenia s históriou vredu a rádiografickými údajmi, je predpísaná núdzová gastroskopia
- Ak je podozrenie na dieru zo strany brušnej dutiny pomocou omentum, môže sa vykonať diagnostická laparoskopia alebo laparotómia - vloženie do brušnej dutiny cez malé rezy endoskopického zariadenia, resp. Pitvy brušnej steny.

Liečba perforovaným vredom

Hlavná metóda liečby perforovaného vredového chirurgického zákroku. Používajú sa dva typy operácií - šitie priechodného defektu so zachovaním žalúdka a excízia vredu do zdravého tkaniva s resekciou (odstránenie časti) žalúdka.

Šitie perforovaného vredu sa vzťahuje na paliatívne (pomocné) spôsoby liečby. Používa sa u mladých pacientov bez dlhej ulceróznej anamnézy, v starobe, so závažným všeobecným stavom pacienta, ako aj v prítomnosti difúznej peritonitídy, ak trvanie od začiatku perforácie je dlhšie ako 12 hodín. Operácia sa uskutočňuje vo všeobecnej endotracheálnej anestézii. Laparotómia sa vykonáva v hornej abdominálnej stene pozdĺž stredovej čiary. Po zistení defektu na stene žalúdka sa aplikujú dva rady stehov a časť omentu sa prešíva na toto miesto. V poslednej dobe sa častejšie takéto operácie vykonávajú laparoskopickým prístupom.

Laparoskopický uzáver perforovaného žalúdočného vredu

Gastrektómia je indikovaná v prípadoch, keď má pacient dlhý čas žalúdočný vred, ktorý nie je prístupný liekovej terapii, a tiež ak operácia odhalila chronický vred, ktorý nemôže byť zošitý v dôsledku výrazných zmien na spodnej strane. Okrem toho je resekcia indikovaná v prípadoch podozrenia na malignitu (malignitu) vredu alebo perforácie dvoch alebo viacerých vredov súčasne. Operácia sa tiež vykonáva v celkovej anestézii, s rovnakým prístupom, len objem operácie spočíva v odstránení dvoch tretín žalúdka v oblasti vredu.

Vzhľadom na to, že operácie na perforáciu žalúdočnej steny sú vykonávané naliehavo, lekári majú vo väčšine prípadov málo údajov o kyslosti, evakuačnej funkcii a iných ukazovateľoch žalúdka. Preto je každé zodpovedné rozhodnutie lekára vykonané počas operácie.

V pooperačnom období je potrebná protivredová liečba antimikrobiálnymi liekmi (klaritromycín, amoxicilín alebo metronidazol), ako aj inhibítory protónovej pumpy (omeprazol) na zníženie funkcie žalúdka tvoriacej kyselinu.

Spôsob života

Po chirurgickom zákroku na perforovaný vred musí pacient dbať na svoje zdravie. Aby ste to dosiahli, musíte sa viac uvoľniť, chodiť častejšie na čerstvom vzduchu, odstrániť fyzický a psycho-emocionálny stres.

Osobitným miestom počas pooperačného obdobia je diéta. V prvých dvoch dňoch po operácii môže pacient piť vodu len v malých množstvách, pretože vyžaduje prísnu diétu. O dva dni neskôr sú ponúkané pyré s nízkym obsahom tuku, tekuté kaše na vode, želé a nesladený čaj. O desať dní neskôr sa k diéte môže pridať chudé mäso, dusená zelenina a obilniny. V prvých mesiacoch po operácii sú čokoláda, sladké nápoje, maslové výrobky a buchty vylúčené zo stravy. Chlieb je dovolené jesť len jeden mesiac po operácii.

Po zvyšok svojho života, aby sa zabránilo opakovaniu peptického vredu, by mal pacient prestať fajčiť, piť alkohol, sýtené nápoje, mastné, korenené, slané, údené výrobky.

Komplikácie po operácii

Komplikácie sú zriedkavé. Patrí medzi ne hnisanie rany po chirurgickom zákroku a rozvoj abscesov (abscesov) pod membránou, v subhepatickom priestore, medzi črevnými slučkami. Je tiež možné vyvinúť krvácanie žalúdka, krvácanie do voľnej brušnej dutiny a intestinálnu obštrukciu. Riziko vzniku komplikácií sa zvyšuje u starších pacientov au pacientov s imunodeficienciou.

výhľad

Prognóza včasnej operácie je priaznivá - opakované perforácie žalúdočnej steny sa vyskytujú u menej ako 2% pacientov a úmrtie je 2 - 8% prípadov.

Ak od začiatku perforácie uplynulo viac ako 12 hodín, prognóza je nepriaznivá, pretože úmrtnosť dosahuje 20-40%.

Perforovaný žalúdočný vred je

Perforovaný (perforačný) vred je závažný, hroziaci smrť pre pacienta, komplikácia žalúdočného vredu a dvanástnikového vredu, čo vedie k post lumenu týchto častí gastrointestinálneho traktu (GIT) s brušnou dutinou. V dôsledku toho sa pri pôsobení chemických, fyzikálnych a bakteriálnych podnetov obsiahnutých v potravinovej hmote vyvíja peritonitída, ktorá vyžaduje urgentný chirurgický zákrok.

Prevládajúci počet prípadov perforovaných gastrointestinálnych vredov sa pozoruje v prednej stene dvanástnikovej banky a v distálnom žalúdku.

Perforácia môže byť komplikáciou akútneho vredu, ako aj (častejšie) dlhého času vredového procesu.

Ako prejav iných vnútorných ochorení možno pozorovať perforované gastrointestinálne poruchy v pažeráku, tenkom a hrubom čreve. Ich výskyt je však veľmi zriedkavý, preto termín „perforovaný vred“ súvisí práve s poškodením žalúdka a dvanástnika.

Peptická vredová choroba je rozšírená na celom svete a postihuje 8 až 12% dospelej populácie. Najväčší vrchol výskytu (72 - 82%) pripadá na produktívny vek od 20 do 50 rokov.

Riziko vzniku vredov u mužov je 10-15 krát vyššie ako u žien. Je to kvôli zvláštnostiam vplyvu ženských pohlavných hormónov (estrogénov), ktoré inhibujú nadmernú sekrečnú aktivitu žliaz sliznice žalúdka.

Priemer vredu je v priemere asi 3 cm, ale v sliznici sú defekty až do priemeru 10 cm.

Frekvencia perforácie vredov sa pohybuje v rozmedzí 2 - 32% z celkového počtu pacientov a závisí od rôznych parametrov, od kvality lekárskych a diagnostických služieb až po populáciu až po klimatické podmienky pre umiestnenie samotnej krajiny s vlastnosťami tradičnej výživy.

Pacienti s peptickým vredovým ochorením žijúcim v post-sovietskom priestore sú vystavení riziku výskytu komplikácií vo forme perforácie vo výške 6%.

Zaznamenáva sa spojenie perforácie s jarno-jesenným obdobím, čo zjavne súvisí so sezónnosťou exacerbácie ochorenia.

Existujú špecifické vlastnosti perforácie vredovej lokalizácie:

1. Najčastejšie (75% prípadov) je perforácia lokalizovaná v počiatočných častiach dvanástnika a vyskytuje sa vo veku 20-40 rokov u mužov s krátkou históriou ulcerózneho ochorenia. Perforácia vredu sa môže objaviť v tomto veku dokonca aj náhle, uprostred úplnej pohody, medzi ľuďmi, ktorí ani netušili, že mali predtým.

2. Vredový defekt s lokalizáciou v žalúdku, charakteristický pre pacientov vo veku 50-60 rokov, trpiaci peptickým vredom na dlhú dobu s obdobiami exacerbácií a remisií.

Ale nezabudnite na casuistic izolované prípady perforácie vredov v detstve. Starší ľudia (nad 80 rokov) tiež nie sú imúnni voči tejto komplikácii.

Príčiny a rizikové faktory

Ako už bolo spomenuté vyššie, perforácia vredu v drvivej väčšine prípadov je komplikáciou peptického vredu s chronickým priebehom.

Iniciačný moment perforácie je:

  1. Exacerbácia základného ochorenia perifokálne z existujúceho vredu.
  2. Naplnenie žalúdka zvýšeným množstvom jedla.
  3. Zvýšená kyslosť žalúdočnej šťavy.
  4. Chyby v strave kvôli príjmu alkoholu a bohaté na korenie.
  5. Náhla ťažká námaha.

Vzhľadom na to, že tieto momenty sú platné len za podmienok prítomnosti peptického vredu, je zmysluplné podrobnejšie sa zaoberať príčinami jeho vývoja.

Je potrebné poznamenať, že všetky tieto dôvody sú zamerané na zavedenie nerovnováhy v jemnej rovnováhe existujúcich vnútorných faktorov ochrany gastrointestinálnej sliznice a faktorov agresivity, z ktorých väčšina (kyselina chlorovodíková, žlčové kyseliny, pankreatické enzýmy, lyzolecitín), s výnimkou baktérie Helicobacterpylori, sa tiež vyrába telo pacienta pre vysoko kvalitné trávenie potravy.

Ochranný systém sliznice zahŕňa:

  • dostatočnú vrstvu hlienu vytvorenú rovnakým obalom a vrstvou povrchových epitelových buniek;
  • bikarbonáty produkované sliznicou dvanástnika;
  • konfiguračná (vzhľadom na svoju štruktúru) necitlivosť časti vlákien spojivového tkaniva, ktorá je časťou steny dutého orgánu, na potravinárske enzýmy obsiahnuté v tráviacom džuse;
  • znaky krvného zásobenia žalúdka a dvanástnika;
  • hormonálne účinné látky produkované samotnou sliznicou (gastrín, sekretín, somatostatín);
  • intenzity regeneračných procesov.

Všeobecná teória vývoja peptického vredu v posledných rokoch dodržiava kľúčovú úlohu Helicobacter pylori pri vývoji peptického vredu. To potvrdzujú aj fakty o kontaminácii (90% u pacientov s dvanástnikovým vredom a 80% s výskytom vredov v žalúdku). Okrem toho tuhá schéma antibakteriálnej terapie používaná u týchto pacientov poskytuje vynikajúce liečebné pomery.

Vzhľadom na to, že 50% svetovej populácie je touto baktériou nakazených a sú nositeľmi Helicobacter pylori, je jasné, že siatie na rozvoj vredovej choroby nie je dostatočné.

Pri oslabovaní ochranných vlastností organizmu a aktivácii patogénnych vlastností mikroorganizmu sú zahrnuté ďalšie početné rizikové faktory pre rozvoj žalúdočných vredov. Tieto isté faktory prispievajú k exacerbácii existujúceho vredového procesu, ktorý za určitých podmienok opísaných vyššie môže viesť k perforácii vredov.

  1. Imunodepresia rôzneho pôvodu (ožarovanie a chemoterapia, ťažké infekcie, atď.).
  2. Pôvodne agresívne kmene Helicobacter pylori.
  3. Prerušený spánok a nočná práca.
  4. Nekontrolované a dlhodobé užívanie nesteroidných protizápalových liekov (naproxén, ibuprofén, aspirín).
  5. Dlhodobý stres v dôsledku chronického psychofyzického stresu.
  6. Použitie (aj krátkodobé) niektorých liekov: antikoagulanciá (warfarín, heparín), kortikosteroidy (prednizolón), niektoré chemoterapeutiká (spironolaktón, bevacizumab, niacín).
  7. Fajčenia. Účinok je nepriamy, zvýšením úrovne vylučovania kyseliny chlorovodíkovej, znížením mikrocirkulácie sliznice s následným poklesom produkcie vlastných hormonálne aktívnych ochranných látok (prostaglandínov) a bikarbonátov.
  8. Zneužívanie alkoholu. V dôsledku priameho poškodenia silnými nápojmi sliznice a stimuláciou tvorby kyseliny chlorovodíkovej.
  9. Neustále porušovanie diéty a komplikovanosť podmienok na vykonávanie normálneho trávenia: extrémne vysoká alebo nízka teplota potravín, nadmerné korenie, prevaha vyprážaných alebo údených výrobkov, hrubé jedlo (suchá raž).
  10. Dedičný faktor. Prítomnosť geneticky determinovaných defektov v sliznici žalúdka vo forme metaplázií (výskyt prvkov, ktoré nie sú charakteristické pre štruktúry žalúdočnej sliznice). Takéto ochorenia zahŕňajú Zollingerov-Ellisonov syndróm.
  11. Chronické gastrointestinálne ochorenia, ktoré sa u pacienta už vyskytujú (gastritída, pankreatitída).

klasifikácia

1. Perforácia chronických vredov.

2. Perforácia akútnych (symptomatických (hormonálnych, stresových atď.)) Vredov.

3. Perforácia v nádorových léziách steny dutého orgánu.

4. Perforácia pri parazitickom ochorení.

5. Perforácia v dôsledku zhoršeného lokálneho krvného obehu (arteriálna alebo venózna trombóza, ateroskleróza).

  • malé alebo veľké zakrivenie;
  • prednej alebo zadnej steny srdcového, análneho, prepylorického, pylorického alebo žalúdočného systému.

2. dvanástnikové vredy:

Podľa klinického obrazu:

1. Perforácia do brušnej dutiny (typická, zakrytá).

2. Atypická perforácia:

  • v plniacej taške;
  • malá alebo veľká žľaza;
  • v retroperitoneálnom tkanive;
  • v interspice, jasne obmedzená z iných orgánov a tkanív, dutiny.

3. Perforácia s krvácaním:

Podľa fáz peritonitídy:

1. Fáza primárneho šoku (rozvoj chemickej peritonitídy).

2. Fázová kontaminácia mikroorganizmami a rozvoj bakteriálnej peritonitídy.

3. Fáza systémovej zápalovej odpovede (klinicky so znakmi imaginárnej pohody).

4. Fáza ťažkej abdominálnej sepsy s difúznou hnisavou peritonitídou.

Príznaky perforovaného vredu

Typická perforácia vredu, ako už bolo uvedené, sa vyvíja, keď sa potravinová hmota vyleje do brušnej dutiny.

Prvé obdobie (chemická peritonitída).

Trvá 3-6 hodín, v závislosti od priemeru perforácie a objemu naplnenia perforovaného orgánu jedlom. Okrem toho sa peritonitída vyvíja intenzívnejšie počas perforácie žalúdočnej steny. V niektorých prípadoch, keď sa obsah dvanástnika vylučuje do brušnej dutiny, prejavy rozsiahlej hnisavej peritonitídy nemožno pozorovať ani 12 hodín po perforácii.

Debut ochorenia môže byť jasne identifikovaný náhlym akútnym bolesťou „dýkového“ charakteru v epigastrickom regióne. Niektorí pacienti porovnávajú svoje pocity s „vriacou živicou“. V sile a intenzite hovoria, že túto bolesť nemožno porovnávať s ničím.

Bolesť môže byť spočiatku tiež lokalizovaná v paraumbilickej oblasti a v pravej hypochondriu, ktorý je charakteristickejší pre perforované dvanástnikové vredy, s ďalším rozširovaním do pravej polovice brucha, ktorá by prípadne pokrývala celé brucho.

Perforácia prednej steny žalúdka sa prejaví ožiarením do ľavého ramena (v dôsledku stimulácie frenického nervu akumulovaním plynov) a ľavou polovicou brucha.

S hromadením plynov v pravej polovici membránovej kupoly môže bolesť vyžarovať z rovnakých dôvodov v pravej hornej končatine.

Dyspeptické poruchy vo forme zvracania počas tohto obdobia nie sú charakteristické, okrem provokatívneho faktora pred bezprostrednou perforáciou.

Nepretržitá bolesť núti pacientov, aby si osvojili pozíciu, v ktorej je aspoň na chvíľu jeho pokles možný: na boku (často vpravo) as dolnými končatinami privedenými do žalúdka.

Koža sa stáva bledou, pokrytou studeným potom. Tvár s ostrými prvkami a potopenými očami.

Krvný tlak sa znižuje. Pulz je normálny, s možným spomalením (ako indikátor podráždenia nervu vagus).

Povrchové, rýchle dýchanie, hlavne typu hrudníka, priťahuje pozornosť. Zaujímavou vlastnosťou dýchania v tomto období je nemožnosť dodatočnej sady vzduchu po normálnej inhalácii, ktorá sa vykonáva bez problémov za normálnych podmienok, keď nedochádza k preťaženiu brušných svalov.

Pri vyšetrení brucha sa do očí ponáhľa výrazné napätie svalov prednej steny brušnej steny v podlahe. Napätie je konštantné s reliéfnym nákresom prepojovacích káblov v priečnych smeroch („lopatkové“ brucho) a je najvýraznejšie v projekcii perforácie. Pacient nedovolí dotknúť sa žalúdka, odvrátiť ruky lekára. Mäkká palpácia s náhlym uvoľnením z brucha dáva zvýšenú bolesť (pozitívny symptóm Shchetkin-Blumberg).

U osôb s ťažkou obezitou, starších a oslabených pacientov však nie je možné určiť napätie v tlači. Okrem toho, svalové napätie nemožno určiť u pacientov intoxikovaných.

Spolu s reakciou brušných svalov, perforácia dutého orgánu spoľahlivo indikuje detekciu voľného plynu v brušnej dutine. Môže sa určiť poklepaním pozdĺž spodného okraja oblúkov v horizontálnej polohe. Symptóm Spizharny je charakteristický v tejto situácii: poklepaním na pravú axilárnu líniu, keď je pacient na ľavej strane, namiesto tupého zvuku, ktorý sa tu očakáva, dáva „boxovaný“ zvuk - tympanitídu.

Musíme si však uvedomiť, že v prítomnosti adhézií v dutine brušnej sa pneumoperitoneum nedá identifikovať.

Peristaltika čreva počas tohto obdobia je stále zachovaná.

Charakteristickým znakom rozvoja peritonitídy počas perforácie môže byť bolesť panvového peritoneum, keď patologická tekutina dosiahne spodné poschodia brušnej dutiny. Tento symptóm je určený prstovým vaginálnym a / alebo rektálnym výskumom. Pri prehmataní zadnej steny kopule vagíny a po prstovej dostupnosti prednej steny konečníka sa prejavuje výrazná bolesť. Navyše, tento nepohodlie sa dá zistiť už v prvých hodinách po perforácii u takmer všetkých pacientov.

Druhé obdobie (fáza bakteriálnej peritonitídy).

Vyskytuje sa asi po 6 hodinách po perforácii. Akútne k tomu, príznaky katastrofy v brušnej dutine znižujú ich intenzitu a pacient môže mať dojem, že zlepšuje svoju vlastnú pohodu. Avšak s objektívnou štúdiou je možné stanoviť zvýšenie intoxikácie zvýšením pulzu so znížením parametrov normálneho krvného tlaku. Teplota tela stúpa. Hluk črevnej peristaltiky mizne s výskytom "mŕtveho ticha" počas auskultácie, ktorá indikuje toxickú parézu ("paralýza") čreva. Vo všeobecnosti je krvný test určený rýchlym zvýšením počtu leukocytov v porovnaní s predchádzajúcimi indikátormi.

Všeobecné správanie sa pacienta sa mení. Stáva sa nekritickým voči svojmu stavu, zbytočne eufórie, žiada, aby ho nechal na pokoji.

Bruško sa začína zúčastňovať dýchacích pohybov, napätia svalov prednej steny a bolesti ustupuje.

Pri zakrytí perforácie prameňom omentum môže úplne zmiznúť bolesť pri pohmate v epigastrickej oblasti.

Rovnaký obraz možno pozorovať pri použití analgetík. To môže mylne ubezpečiť pacienta a lekára, ktorý prvýkrát videl pacienta v tomto období perforovanej kliniky.

Pokračujúci vývoj peritonitídy, okrem iných výsledkov výskumu, však môže byť indikovaný rovnakou bolesťou počas vaginálneho rektálneho vyšetrenia prstom a pozitívnym Shchetkinovým-Blumbergovým syndrómom. Okrem toho sú príznaky prítomnosti voľného plynu v brušnej dutine stále výraznejšie. Keď perkusie abdominálnych oblastí brucha v horizontálnej polohe pacienta, môžete zistiť výskyt voľnej tekutiny v bruchu. Pri pohľade z jazyka vyzerá sucho, pričom na horných a bočných povrchoch je uložený sivý siv.

Ak sa v tomto a predchádzajúcich štádiách z rôznych dôvodov pacientovi neposkytuje chirurgická starostlivosť, ochorenie vstupuje do najťažšieho štádia jeho vývoja.

Tretie obdobie.

Prudké zhoršenie stavu pacienta nastáva približne 12 hodín po perforácii a indikuje závažnú intoxikáciu v dôsledku progresie základného ochorenia.

Jedným z prvých príznakov nástupu tohto obdobia je objavenie sa nezvratného zvracania. Vedie k dehydratácii, ktorá ďalej zhoršuje stav pacienta.

Koža je suchá, telesná teplota najprv stúpne na 38-40 ° C, nasleduje pokles pod 36,6 ° C. Pulz dosahuje 120 úderov za minútu s poklesom systolického tlaku pod 100 mm. Hg. Art.

Pacient sa stáva pomalým, ľahostajným, nereaguje okamžite na vonkajšie podnety.

Brucho je zväčšené kvôli zvýšeniu objemu voľného plynu a tekutiny. Syndróm peritoneálneho podráždenia je pozitívny.

Vylučovanie moču obličkami sa mení: zníženie objemu vylučovania moču je nahradené jeho úplnou neprítomnosťou.

Progresia leukocytózy vo všeobecnej analýze krvi s posunom vzorca leukocytov vľavo. V dôsledku dehydratácie sa zvyšuje hemoglobín a hematokrit. Štúdium stavu vody a alkalického stavu tela indikuje hyperkalémiu a prítomnosť metabolickej acidózy.

Zavedenie diagnózy a poskytovanie chirurgickej starostlivosti v tomto období ochorenia má vo výnimočných prípadoch pozitívny účinok.

Klinický obraz v prípadoch atypického umiestnenia perforovaného vredu (približne 5% perforácií) nastáva, keď sa nachádzajú v srdcovej časti av zadnej stene dvanástnika. V obidvoch prípadoch preniká obsah gastrointestinálneho traktu do retroperitoneálneho tkaniva a následne spôsobuje jeho zápal. Prvým znakom takejto situácie však bude prenikanie vzduchu do retroperitoneálneho priestoru, čo spôsobí opuch podkožného tkaniva (emfyzém) ľavého bočného povrchu hrudníka a supraclavikulárnej oblasti s lokalizáciou vredu v srdcovej oblasti a na pupku a pravom bočnom povrchu brucha, ktorý sa šíri do dolnej časti chrbta počas perforácie chrbta. steny dvanástnika. Pocit pokožky v týchto miestach dáva zvláštny pocit prstami „snežnej drviny pri silnom mrazu“.

Okrem toho sa môžu niektoré dvanástnikové vredy otvoriť (preniknúť) do hlavy pankreasu. V týchto situáciách sa ochorenie môže prejaviť ako masívne črevné krvácanie a (ak existuje reverzný pohyb potravinového bolusu - reflux) zvracanie krvou.

V prípade perforácie vredu menšieho zakrivenia a zadnej steny žalúdka do malej upchávky sa môže objaviť obraz podobný klinike akútnej peritonitídy.

Okrem toho, v prípade perforácie vredu do priľahlého veľkého alebo malého omentu, vzhľadom na to, že priechodný defekt je čiastočne, ak nie úplne, pokrytý týmito štruktúrami, klinický obraz ochorenia bude vymazaný - čo je potrebné si zapamätať, aby sa zabránilo vážnym komplikáciám v budúcnosti.

diagnostika

1. Klinické údaje.

Náhly nástup bolestivého záchvatu je veľmi charakteristický pre perforáciu. Je dôležité mať v anamnéze vredovú anamnézu alebo príznaky gastritídy.

2. Vyšetrenie s použitím palpácie a auskultácie.

Vyššie opísané charakteristiky sú určené.

3. Röntgenová diagnostika.

S jeho pomocou môžete určiť vzduch v brušnej dutine (80%). Zároveň je potrebné rozlišovať medzi príznakmi prevzdušneného čreva svojimi charakteristickými znakmi („subfrenický hemilunus“). Okrem toho treba pripomenúť, že občas u žien v pokročilom veku, kvôli atóniu vajíčkovodov, môže vzduch prenikať aj do subfrenického priestoru.

4. Endoskopická diagnostika.

Vykonáva sa negatívnym röntgenovým vyšetrením, ale s pokračujúcim podozrením na perforáciu vredu. Umožňuje zistiť ulcerózny defekt, určiť jeho umiestnenie. Nútený vzduch na vyhladenie žalúdka spôsobí zvýšenie bolesti brucha, čo môže byť ďalším diagnostickým kritériom. Opakovanie prieskumu röntgenového vyšetrenia brušnej dutiny po endoskopii jasne indikuje zvýšenie vzduchu v subfrenickom priestore.

5. Elektrokardiogram (EKG).

Je potrebné zhodnotiť prácu srdca, prítomnosť jaziev, určiť narušenie rytmu srdca a vedenie vnútorných impulzov, čo je dôležité pre plánovanie anestézických metód a riziko chirurgického zákroku. Okrem toho (a to je dôležité!) S pomocou EKG je vylúčená prítomnosť tzv. Abdominálnej (klinicky) formy infarktu myokardu.

6. Ultrazvuk.

Táto diagnostická metóda je neúčinná v klasických prípadoch perforácie. Avšak v prítomnosti peritonitídy (abscesov) obmedzenej adhéziami môže indikovať ich lokalizáciu. Okrem toho, podľa jeho výsledkov, je možné stanoviť prítomnosť voľnej tekutiny v brušnej dutine a jej objemu. Jeho pôvod je už diferencovaný na základe iných metód vyšetrovania a klinických údajov o chorobe.

7. Laboratórne štúdie.

Všeobecný podrobný krvný test poskytne informácie o prítomnosti zápalovej reakcie organizmu. Biochémia určí intoxikáciu a posuny acidobázickej rovnováhy. Okrem toho je možné pomocou biochémie (analýza amylázy) vylúčiť (potvrdiť) prítomnosť akútnej pankreatitídy pri diferenciácii diagnóz.

8. Diagnostická laparoskopia.

Vykonáva sa v prítomnosti zrejmých klinických príznakov podráždenia peritoneu, aby sa objasnil jeho zdroj.

Kontraindikácie použitia diagnostickej laparoskopie v pochybných prípadoch:

  • ťažká obezita;
  • porušenie integrity membrány;
  • masívny adhézny proces v brušnej dutine;
  • poruchy zrážanlivosti krvi (hemofília atď.);
  • obrie prietrž v prednej brušnej stene;
  • šoku a závažného všeobecného stavu.

Liečba perforovaným vredom

Diagnostika perforovaného gastroduodenálneho vredu znamená rozhodujúcu taktiku manažmentu pacienta - núdzový chirurgický zákrok. O čom má byť pacient informovaný.

V prípadoch solídneho odmietnutia pacienta z operácie je pacient odsúdený na zánik. Konzervatívna liečba podľa Taylora, navrhovaná v takýchto prípadoch, poskytuje extrémne nízke percento prežitia v prítomnosti mnohých komplikácií.

Konzervatívna liečba

Vzhľadom na historický odkaz. Stojí za zmienku, že niektoré štádiá konzervatívnej liečby perforovaných vredov pomocou Taylorovej metódy sa môžu použiť, keď nie je možné vykonať núdzovú operáciu z rôznych objektívnych a subjektívnych dôvodov.

1. Zaviesť transnazálnu žalúdočnú trubicu na súčasné uvoľnenie žalúdka z obsahu, ako aj trvalú drenáž na niekoľko dní.

2. Aplikujte na brucho s bublinkou sldom.

3. Masívna infúzna terapia sa vykonáva pre:

  • normalizácia acidobázickej rovnováhy;
  • detoxikácia;
  • parenterálna výživa.

4. Ide o kombinovanú masívnu antibiotickú liečbu s minimálnou dĺžkou trvania 7 dní.

5. S pozitívnym klinickým obrazom, s pomocou vloženej sondy, pred jej odstránením sa injektuje kontrastná látka na monitorovanie röntgenového žiarenia možného úniku roztoku mimo hraníc žalúdka a dvanástnika.

Chirurgická liečba

Predoperačná príprava zahŕňa evakuáciu obsahu žalúdka a obnovenie normálneho krvného tlaku so symptómami hypovolémie.

Prístup je cez hornú tretinu stredovej čiary brucha.

Po predbežnom vyšetrení a potvrdení diagnózy perforácie (nájdením potravnej hmoty v brušnej dutine), odstránení patologickej tekutiny, je chirurg určený lokalizáciou perforovaného defektu, na ktorom závisí okrem iného ďalšia taktika chirurgických operácií.

Perforácie vredov v retroperitoneálnom tkanive sa určujú namáčaním žlčou, krvou alebo vizuálnym stanovením vzduchových bublín v ňom.

Existujú operácie na zachovanie orgánov (uzavretie perforácie) a radikálne operácie (resekcia žalúdka, excízia perforovaných vredov s pyloroplastikou a vagotómiou atď.).

Celkový výber prevádzkových výhod závisí od:

  1. Čas, ktorý uplynul od nástupu ochorenia.
  2. Vlastnosti vredu (pôvod, lokalizácia).
  3. Závažnosť fenoménov peritonitídy a jej prevalencia.
  4. Vek pacienta a prítomnosť závažných komorbidít.
  5. Technické schopnosti nemocnice a zručnosti lekárskeho tímu.

Označenia pre určité druhy operácií

Uzavretie perforovaného vredu:

1. difúzna peritonitída.

2. Klinické predpisovanie peritonitídy viac ako 6 hodín.

3. Mimoriadne vysoké anestetické a operačné riziko:

  • súvisiace ochorenia vnútorných orgánov vo fáze dekompenzácie;
  • staroba

4. Akútne (symptomatické, stresujúce) vredy bez predchádzajúcej anamnézy vredov a príznaky chronickej gastritídy.

Poslednú položku budú používať mladí pacienti.

Technika operácie je jednoduchá: po vyrezaní vredových hrán sú jej okraje opatrne zošité dvoma sadami stehov spájajúcich svalovú a seróznu membránu v pozdĺžnom (axiálnom) a čiastočne priečnom smere s úmyslom zachovať fyziologický tvar orgánu bez významného vplyvu na priemer jeho lúmenu.

Na konci operácie sa vykoná vizuálna kontrola obsahu brušnej dutiny s inštaláciou dočasných odtokov.

V prítomnosti technických možností nemocnice, minimálnej peritonitídy, istého tréningu lekárov je možné pomocou laparoskopického (endovideochirurgického) zariadenia zabezpečiť vredovú vadu.

Gastrická resekcia:

  1. Chronické, gigantické, hrubé vredy.
  2. Podozrenie na malignitu ulcerózneho procesu alebo prítomnosť nádorového procesu s perforáciou.
  3. Dekompenzovaná stenóza pyloro-duodenálnej oblasti.
  4. Pacient je mladší ako 65 rokov v neprítomnosti závažných ochorení v štádiu dekompenzácie.
  5. Fenomény peritonitídy pred vývojom fibrín-hnisavého charakteru zápalového procesu (menej ako 6-12 hodín od nástupu ochorenia).
  6. Dostupné technické možnosti chirurgickej jednotky nemocnice a jej personálu.

Existuje niekoľko technických možností na odstránenie žalúdka, ale v súčasnom štádiu je najžiadanejšia operácia podľa Billroth II, v modifikácii Hofmeister-Finsterer alebo s uložením anastomózy podľa Rouxa.

Vylučovanie perforovaného vredu s pyloroplastikou a vagotómiou:

  1. Vzniká počas perforácie vredu s lokalizáciou na prednej stene dvanástnikovej banky.
  2. Zápal v peritoneu je minimálny a lokálne lokalizovaný.

Technológia operácie realizuje možnosti plastickej chirurgie, keď pri odstraňovaní veľkých end-to-end defektov to nemá vplyv na priemer črevného lúmenu po operácii. Okrem toho sa po dôkladnej reorganizácii brušnej dutiny odrežú vetvy nervu vagus zodpovedného za inerváciu tohto úseku gastrointestinálneho traktu. To sa dosahuje znížením sekrécie žalúdka, ktorého nadmerná práca žliaz prispieva k tvorbe vredov v oblasti dvanástnikovej banky.

Pri súčasnej perforácii vredu sprevádzanej masívnym krvácaním v tejto oblasti je výber len medzi excíziou vredu a resekciou žalúdka.

Pilorantrumektomiya s kmeňovou vagotómiou:

  1. Používa sa v prípade nedostatočnosti gastro-duodenálnej anastomózy, keď je zväčšený tlak úst dvanástnika.
  2. V kombinácii s perforáciou dvanástnikového vredu a prítomnosťou vredu v distálnom žalúdku.

Je zameraný na odstránenie vredového defektu s ďalšou imitáciou, pomocou plastov, buničiny, pričom sa súčasne rozreže väčšia vetva nervu vagus.

Selektívna proximálna vagotómia so šitím perforovaného vredu.

Takáto operácia v núdzových chirurgických zákrokoch sa v zriedkavých prípadoch používa najmä u mladých pacientov vo veľmi skorom časovom rámci po perforácii (do 6 hodín), pri absencii cikarktických zmien v distálnych oblastiach žalúdka a počiatočných častiach dvanástnika.

Komplikácie chirurgických zákrokov

Najprv treba jasne pochopiť, že riziko pooperačných komplikácií a smrti sa drasticky zvyšuje s každou minútou oneskorenia pri rozhodujúcej liečbe alebo neskorej diagnostike perforácie.

1. Výskyt obmedzenej lokálnej peritonitídy (abscesy subdiafragmatických, subhepatických, interintestinálnych a Douglasových priestorov).

Súvisiace s nedostatočnou kontrolou kvality produkujú toaletu brušnej dutiny.

2. Insolvencia črevných stehov s opakovaným vyprázdňovaním črevného obsahu do brušnej dutiny.

3. Porušenie prechodu črevného obsahu v gastrointestinálnom trakte v dôsledku pooperačnej črevnej parézy alebo poruchy operačnej techniky.

4. Pristúpenie bronchopneumónie z dôvodu nútenej ležiacej polohy a zníženia ochranných funkcií tela.

výhľad

Absencia chirurgickej liečby vedie k smrti v nasledujúcom týždni po perforácii, takmer vo všetkých prípadoch.

Počas chirurgickej liečby je priemerná pooperačná mortalita 5-8% rôznych komplikácií spojených so všeobecnou závažnosťou stavu, veku a komorbidít pacienta.

Je zaznamenaný nasledujúci zaujímavý model rizika pooperačnej mortality: t