NSAID gastropatia: ako sa jej vyhnúť

Erozívne a ulcerózne lézie gastrointestinálneho traktu, spôsobené užívaním nesteroidných protizápalových liekov, predstavujú vážny zdravotný a sociálny problém. Patrí medzi ne NSAID-gastropatia, pri ktorej je poškodená sliznica hornej časti tráviaceho traktu.

Každý deň užívajú NSAID na celom svete podľa štatistík viac ako 30 miliónov ľudí, avšak tieto údaje nemožno považovať za spoľahlivé, pretože 2/3 všetkých pacientov tieto lieky nakupujú v lekárňach bez lekárskeho predpisu, a preto sa nikde neberú do úvahy.

Ľudia s reumatoidnou artritídou systematicky užívajú NSAID, tvoria približne 70%. Tieto lieky sú menej často predpisované pre osteoartritídu, osteochondrózu, dnu, psoriatickú artritídu a iné syndrómy chronickej bolesti.

Predispozičné faktory

Prevalencia gastroduodenálneho poškodenia pri systematickom užívaní liekov s protizápalovou aktivitou je veľmi vysoká. Riziko vzniku gastropatie sa zvyšuje takmer 4-krát a riziko gastrointestinálneho krvácania - 9-krát. Pri gastroskopii sa zistí erózia a ulcerózne defekty u 50% pacientov užívajúcich NSAID.

Avšak NSAID gastropatia sa nevyskytuje u všetkých pacientov. Niektorí ľudia môžu dlhodobo užívať drogy tejto skupiny bez akéhokoľvek zvláštneho poškodenia zdravia, zatiaľ čo iní užívajú nízku dávku protizápalového liečiva alebo dokonca krátku dobu a sú náchylní na rozvoj erózneho a ulcerózneho poškodenia zažívacieho traktu. V klinickej praxi sú preto identifikované faktory, ktorých prítomnosť u pacienta zvyšuje riziko vzniku gastropatie:

  1. Starší vek (65 rokov a starší).
  2. Predtým prenesený peptický vred.
  3. Sprievodné ochorenia (ischemická choroba srdca, arteriálna hypertenzia atď.).
  4. Fajčenia.
  5. Súčasný príjem kortikosteroidov, cytostatík, protidoštičkových látok.
  6. Dlhý priebeh liečby NSAID vo vysokých dávkach alebo kombinácia liekov z tejto skupiny.

Mechanizmy rozvoja

Priama príčina NSAID-gastropatie je negatívny účinok liekov tejto skupiny na sliznicu gastrointestinálneho traktu.

Hlavným mechanizmom škodlivého účinku NSAID je blokáda enzýmu cyklooxygenázy. Je potrebné poznamenať, že tento enzým má dva izoméry, TSOG1 a TSOG2. Vedľajší účinok NSAID je spojený s prvým z nich.

  • Blokáda TsOG2 spôsobuje protizápalový a analgetický účinok, ktorý je základom pre použitie týchto liekov v reumatológii a neurológii.
  • Inhibícia sekrécie TSOG1 vedie k zníženiu syntézy prostaglandínov v sliznici, čo vedie k zvýšeniu agresivity žalúdočnej šťavy a oslabeniu lokálnych ochranných faktorov.

Pri dlhodobom podávaní NSAID sa peroxidácia lipidov aktivuje akumuláciou voľných radikálov v tkanivách a potláča sa syntéza oxidu dusnatého, ktorá tiež hrá dôležitú úlohu vo vývoji gastropatie.

Klinické prejavy

Vo väčšine prípadov majú erózie a vredy v žalúdku alebo dvanástniku spôsobené použitím NSAID asymptomatický alebo oligosymptomatický priebeh. Je to spôsobené analgetickými a protizápalovými účinkami týchto liekov. Iba časť pacientov vyhľadáva lekársku pomoc a sťažuje sa na:

Asymptomatické formy tejto patológie často debutujú z kliniky gastrointestinálneho krvácania. Vyvíjajú zvracanie, ako je káva a čierna stolica. To je sprevádzané hemodynamickými poruchami s hypoxiou a zhoršeným prekrvením životne dôležitých orgánov. Navyše, títo pacienti sú často príliš neskoro na to, aby vyhľadali lekársku pomoc a pokračovali v užívaní NSAID na pozadí krvácania, čo situáciu ešte zhoršuje.

Ďalšou rovnako závažnou komplikáciou latentného priebehu NSAID-gastropatie je perforácia vredu s rozvojom akútnej peritonitídy.

diagnostika

V diagnóze NSAID-gastropatia je špeciálne miesto obsadené endoskopickým vyšetrením horných častí tráviacej trubice. Táto diagnostická metóda umožňuje vyšetrenie sliznice pažeráka, žalúdka a dvanástnika a identifikáciu patologických zmien:

  • hyperémia a edém;
  • prítomnosť bodových krvácaní, erózií alebo vredov.

Vzhľadom na možnosť asymptomatického priebehu tejto patológie by sa mala vykonať gastroskopia u všetkých pacientov, ktorí dlhodobo užívajú NSAID a majú rizikové faktory aspoň raz za 6 mesiacov (v prípade potreby častejšie).

Detekcia defektov v sliznici žalúdka alebo dvanástnika vyžaduje diferenciálnu diagnostiku s:

  • ochorenie peptického vredu;
  • primárnou ulceróznou formou rakoviny.

Zohľadňuje sa tým povaha a závažnosť sťažností, anamnéza ochorenia, údaje o objektívnom vyšetrení. Na objasnenie diagnózy môže byť predpísané ďalšie ultrazvukové vyšetrenie brušných orgánov, vypočítaná alebo magnetická rezonancia.

liečba

Hlavnými smermi liečby gastropatie NSAID sú:

  1. Zlikvidujte ulcerogénny liek (ak je to možné) alebo ho vymeňte za iný, bezpečnejší.
  2. Vymenovanie liekov, ktoré podporujú hojenie vredov a elimináciu patologických príznakov.

Po prvé, predpísanie lieku zo skupiny nesteroidných protizápalových liekov, lekár berie do úvahy jeho bezpečnosť pre pacienta, výhoda sa dáva tým liekom, ktoré majú minimálny účinok na sliznicu žalúdka alebo ju vôbec nemajú. Tieto lieky zahŕňajú:

  • selektívne COX-2 inhibítory (Nimesulid, Meloxicam);
  • vysoko selektívne blokátory COX-2 (všetky Coxiby).

Takéto lieky sa predpisujú pacientom s NSAID-gastropatiou, ak sa liečba nedá zrušiť.

Nasledujúce lieky sa používajú na odstránenie eróznych ulceróznych lézií:

  1. Syntetické analógy prostaglandínov (Misoprostol, Enprostil).
  2. Moderné antisekrečné činidlá: inhibítory protónovej pumpy (Omeprazol, Rabeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Esomeprazol) a blokátory H2-histamínových receptorov (Ranitidin, Famotidin).

Okrem toho je možné predpísať gastroprotektory (De-Nol, Sukrat-gel) a poťahovacie činidlá (Almagel, Fosfalyugel).

Trvanie liečby sa stanoví individuálne, ale nie je kratšie ako 4 týždne.

Sľubným smerom na riešenie tohto problému je syntéza NSAID, obohatená donorom oxidu dusnatého, ktorý by mal zabrániť ulcerogénnemu účinku týchto liekov. Takýto liek už existuje. Výskum jeho účinnosti a bezpečnosti pokračuje.

Spôsoby, ako zabrániť NSAID gastropatie

Dôležitým smerom v medicíne je vývoj metód prevencie NSAID-gastropatie. Je možné zabrániť tomuto stavu alebo aspoň znížiť riziko jeho vývoja. Hlavnými oblasťami prevencie gastropatie súvisiacej s drogami sú:

  1. Použitie selektívnych a vysoko selektívnych liečiv zo skupiny NSAID.
  2. Predpis týchto liekov v minimálnych účinných dávkach a čo najkratšom možnom priebehu.
  3. Taktika použitia NSAID s vyhýbaním sa kombinácii dvoch alebo viacerých liekov z tejto skupiny.
  4. Monitorovanie lekárskej liečby a rutinné endoskopické vyšetrenia.
  5. Užívanie liekov po jedle.
  6. Zlepšenie dávkovacích foriem NSAID: rektálne čapíky, roztoky na parenterálne podávanie, náplasti (znižuje riziko gastropatie len v prvých dvoch týždňoch liečby).
  7. Preventívna liečba antisekrečnými liekmi.

Ktorý lekár by mal kontaktovať

Ak pacient dlhodobo užíva aspirín, diklofenak, ibuprofén alebo podobné lieky, mal by pravidelne navštevovať všeobecného lekára alebo gastroenterológa. Ak je to potrebné, títo pacienti podstúpia fibrogastroduodenoskopiu (FGDS).

Ak nevenujete pozornosť bolesti žalúdka pri používaní NSAID, ďalej zvyšuje riziko:

  • žalúdočné vredy;
  • krvácanie z neho;
  • perforácia do dutiny brušnej s rozvojom peritonitídy.

Potom je nutná neodkladná operácia.

záver

Pacienti, ktorí sú nútení zdravotným stavom, aby systematicky užívali NSAID, by mali byť informovaní o možných komplikáciách a opatreniach na ich prevenciu. Nekontrolovaná liečba protizápalovými liekmi a nevedomosť pacientov o vedľajších účinkoch a príznaky komplikácií majú často nežiaduce následky.

Nesteroidná gastropatia: moderné metódy prevencie a liečby

MD AF Loginov
Ústav pokročilých lekárskych štúdií, Federálna štátna inštitúcia „Národné lekársko-chirurgické centrum pomenované po NI Pirogov, Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska

Pojem „lekárska gastropatia“, používaný v lexikóne modernej medicíny, je kolektívnou koncepciou, ktorá zahŕňa dyspeptický syndróm a erózne ulcerózne lézie horného gastrointestinálneho traktu (GIT), ktoré sa vyvíjajú pri užívaní liekov, ktoré dráždia a poškodzujú pôsobenie na sliznice (CO) žalúdka a zriedka na dvanástnik.

Vo všeobecnosti sa zmeny pri užívaní týchto liekov môžu definovať ako chemická gastritída (podľa klasifikácie v Sydney), ale morfologické zmeny v CO, ulcerácii a erózii, ako sú stanovené svetelnou mikroskopiou bioptického materiálu, nemožno prísne opísať ako chemické. Zápalové zmeny v žalúdočnom CO sú zistené takmer v 100% prípadov u pacientov užívajúcich lieky s ulcerogénnym účinkom a líšia sa len závažnosťou a frekvenciou eróznych vredových defektov sliznice.

Najrozšírenejšou skupinou liekov, ktoré majú škodlivý účinok na CO horného GI traktu, sú nesteroidné protizápalové lieky (NSAID). Výskyt termínu "NSAID-gastropatia" je spojený s identifikáciou zmien v štruktúre sliznice žalúdka, spôsobenej príjmom NSAID [1].

Druhým významným faktorom, ktorý musia odborníci, ktorí používajú NSAID v lekárskej praxi, je brať do úvahy vysokú frekvenciu život ohrozujúcich komplikácií, vyvíjajúcich sa na pozadí eróznych a ulceróznych lézií CO, predovšetkým krvácania.

Naliehavosť problému prevencie a liečby NSAID-gastropatie nie je pochybná. Skupina nesteroidných protizápalových liečiv je extrémne široko používaná na reumatologickej, kardiologickej klinike na liečenie bolesti a nešpecifických zápalových procesov. V poslednom desaťročí sa aktívne diskutovalo o používaní NSAID na zníženie rizika vzniku rakoviny u pacientov s prekanceróznymi procesmi v kolorektálnej oblasti, tak geneticky determinovanými, ako aj tými, ktoré vznikli na pozadí chorôb v tejto oblasti. Z roka na rok sa zvyšujú indikácie na predpis, zvyšuje sa počet liekov zo skupiny NSAID, ktoré blokujú „zápalový“ enzým - cyklickú oxygenázu typu 2 (COX-2).

Prevencia a správna liečba gastroenterologických vedľajších účinkov a komplikácií spojených s užívaním NSAID tak majú veľký praktický význam pre odborníkov v rôznych oblastiach.

Mechanizmy pre rozvoj NSAIDs - gastropatia

Inhibícia produkcie enzýmu cyklooxygenázy (prostaglandínsyntetázy). COX je enzým, ktorý katalyzuje syntézu biologicky aktívnych látok - prostanoidov, z ktorých najdôležitejšie sú prostaglandíny, tromboxán a prostacyklín. Skupina prostanoidov vykonáva funkcie sprostredkovateľov bolesti, realizáciu zápalu tkaniva, reguláciu adekvátnej ligácie krvných doštičiek. Pre gastrointestinálny trakt je najdôležitejšia funkčná aktivita jedného z izoenzýmov COX, cyklickej oxygenázy typu 1 (COX-1), fyziologických, normálne trvalo prítomných v tkanivách živého organizmu a zabezpečujúcich reguláciu funkcií opísaných vyššie. Izoforma COX-2 nie je detegovaná v normálnych tkanivách. Expresia COX-2 je indukovaná zápalovými mediátormi (lipopolysacharidmi, interleukínom-1, faktorom nekrózy nádorov alfa) z bunkových látok tela (makrofágy, monocyty, vaskulárne endotelové bunky atď.) A spôsobuje všetky klinické prejavy zápalových procesov - bolesť, zvýšená telesná teplota edém, dysfunkcia tela [6].

Priamy toxický účinok. Podľa molekulárnej štruktúry je väčšina NSAID slabých kyselín. Keď sa užívajú orálne v obsahu žalúdka, ľahko sa ionizujú, difundujú do buniek CO žalúdka a po dosiahnutí určitej koncentrácie v epitelových bunkách majú priamy škodlivý účinok na intracelulárne organely a zničia epitelové bunky.

Systémový toxický účinok. NSAID, bez ohľadu na formu aplikácie (orálne, injekčné, rektálne, lokálne) vstupujú do systémového obehu a inhibujú produkciu mucínu, zhoršujú mikrocirkuláciu CO, znižujú jeho trofické a reparatívne vlastnosti a tým znižujú proliferáciu žalúdočných epitelových buniek žalúdka a následne znižujú ochranné faktory slizníc. škrupiny [11, 12].

Vedúci význam vo vývoji NSAID-gastropatií je daný inhibíciou COX-1 redukciou syntézy ochranných (cytoprotektívnych) prostaglandínov PGE1 a PGE2, regulujúcich syntézu mucínov, regionálneho prietoku krvi a sekrécie bikarbonátu. Ako predchodca NSAID sa správne zvažuje kyselina acetylsalicylová (ASA). Čísla ukazujú popularitu a dopyt po tejto drogy: v 70-tych rokoch minulého storočia bolo vo Veľkej Británii spotrebovaných takmer 2 000 ton ASA (v priemere 2 tablety týždenne na jedného obyvateľa). Na začiatku deväťdesiatych rokov sa v národných a západných smerniciach o reumatológii odporúčal ASC ako liek prvej línie pre anestetikum a protizápalovú liečbu artikulárnej patológie pri počiatočnej dennej dávke 3-4 g / deň [12, 13, 14].

Postoje k drogám ASC, vzhľadom na zvýšenie počtu vedľajších účinkov, odrážajú slávne príslovie D. Lawrence a P. Benitta: ". ak by sa kyselina acetylsalicylová musela podávať v súčasnosti, je nepravdepodobné, že by niekto, kto má na starosti, mal odvahu povoliť jej predaj verejnosti. “

Podľa A.E. Karateev [3], “. v rukách skúseného lekára sú NSAID spoľahlivým a pohodlným nástrojom, ktorý vám umožňuje rýchlo zmierniť utrpenie pacienta a zlepšiť kvalitu života. Avšak, ako každý iný nástroj, tieto lieky sú účinné a bezpečné iba vtedy, ak sa používajú správne. Naopak, neúspešné užívanie NSAID bez ohľadu na ich farmakologické vlastnosti a individuálne charakteristiky pacienta často vedie nielen k sklamaniu v ich účinnosti, ale aj k rozvoju nebezpečných, život ohrozujúcich komplikácií. “ T Preto je kľúčom k úspechu v práci s pacientom taktika správneho podávania, výber dávky a stanovenie dĺžky trvania príjmu, monitorovanie nielen priameho účinku, ale aj možných nežiaducich reakcií a komplikácií NSAID a počas ich vývoja včas a primeraná liečba.

Prevencia NSAIDs - gastropatia

Prevencia negatívneho účinku NSAID na CO gastrointestinálneho traktu je v súčasnosti na prvom mieste v liečbe ochorení, pri ktorých je potrebná nesteroidná protizápalová liečba [4].

Najťažšie opatrenia, ktoré zároveň poskytujú dobrý výsledok pri znižovaní počtu vedľajších účinkov, sú odmietanie používania NSAID, minimalizácia dennej dávky lieku pri zachovaní primeraného protizápalového a analgetického účinku, ako aj nahradenie NSAID iným liekom, bez škodlivého účinku na CO GI trakt., Takéto opatrenia sa, žiaľ, nesmú používať vo všetkých klinických prípadoch [1].

Účinným meradlom prevencie komplikácií je voľba bezpečnejšieho vo vzťahu k slizniciam hornej časti gastrointestinálneho traktu NSAID.

Pri užívaní liekov, ktoré rovnako blokujú COX-1 a COX-2 (neselektívne nesteroidné protizápalové lieky), ako napríklad piroxikam a indometacín, sa gastropatia vyvíja významne častejšie ako pri použití liekov so selektívnym účinkom, vo väčšej miere blokuje zápalovú COX-2 a pri liečbe menej fyziologického COX-1, ako napríklad voltarenu a ibuprofénu, meloxikamu.

Zvýšenie dávky selektívnych nesteroidných antiflogistík (NSAID), bohužiaľ, spôsobuje, že riziko NSAID-gastropatie je rovnaké ako pri použití neselektívnej skupiny liekov. Podľa metaanalýzy D. Henryho a kol. Najnižšie riziko komplikácií (gastrointestinálne krvácanie a perforácia) sa zistilo pri použití ibuprofénu v nízkych dávkach, veľké dávky ibuprofénu boli spojené s rovnakým rizikom komplikácií ako u neselektívnych NSAID. V metaanalýze S.C. Lewis a kol. [10] Najnižšie riziko gastrointestinálneho krvácania sa dosiahlo pre ibuprofén (pomer šancí (OR) 1,7; 95% interval spoľahlivosti 1,1-2,5), pre diklofenak, OR 4,9 (3,3-7, 1), pre indometacín - 6,0 (3,6 - 10,0), pre naproxén - 9,1 (6,0 - 13,7) pre piroxikam - 13,1 (7,9 - 21,8) a pre ketoprofén - 34,9 (12,7-96,5).

Existuje aj množstvo ďalších faktorov, ktoré zvyšujú riziko vzniku gastropatie NSAID a závažnejších komplikácií (erózie a žalúdočné vredy, krvácanie). Patrí medzi ne:

  • vek nad 65 rokov;
  • anamnéza peptického vredového ochorenia;
  • veľké dávky a / alebo súčasné podávanie niekoľkých NSAID;
  • simultánny príjem antikoagulancií;
  • súbežná liečba glukokortikosteroidmi;
  • trvanie liečby NSAID;
  • prítomnosť choroby, ktorá si vyžaduje dlhodobé užívanie NSAID;
  • ženské pohlavie;
  • fajčenie;
  • príjem alkoholu;
  • prítomnosť infekcie Helicobacter pylori.

    Maximálne riziko krvácania, bez ohľadu na užívaný NSAID, sa vyskytuje počas prvého týždňa podávania (OR 11,7; 6,5-21,0), znižuje sa pri pokračujúcom užívaní NSAID (5,6; 4,6-7,0) a stáva sa minimálnym. jeden týždeň po zrušení (3.2; 2.1-5.1).

    Použitie cytoprotektívnych liečiv, ktoré zvyšujú ochranné vlastnosti gastrointestinálnej sliznice pred poškodením NSAID, nie je veľmi účinné na zmiernenie príznakov dyspepsie a na zníženie počtu vedľajších účinkov NSAID u rizikových pacientov, preto je teraz potrebné podávať cytoprotektory (misoprostol, atď.) Pri použití. NSAID nie sú uznávané všetkými výskumníkmi a v praxi sa používajú len zriedka.

    Problematika drogovej prevencie vedľajších účinkov a komplikácií pri užívaní NSAID sa diskutuje na medzinárodných fórach odborníkov. Doposiaľ najúčinnejšou metódou je súčasné použitie NSAID a cytoprotektorov, alebo účinnejšie prostriedky, ktoré znižujú aktivitu žalúdka vyvolávajúcu kyselinu (antisekrečné liečivá).

    Použitie účinných liečiv, ktoré znižujú produkciu kyslých iónov a teda znižujú stupeň agresie kyselín, predovšetkým inhibítorov protónovej pumpy (PPI), môže významne znížiť riziko krvácania v gastrointestinálnom trakte, vývoj a opakovanie vredov horného GI traktu a tiež znižuje závažnosť dyspepsie. Súčasne, podľa A.E. Karateeva [3], kombinácia selektívnych NSAID a PPI je bezpečnejšia ako kombinácia neselektívnych NSAID a PPI. Potvrdzujú to aj výsledky podobného 6-mesačného randomizovaného kontrolovaného štúdia VENUS a PLUTO (n = 1378). Podľa získaných výsledkov sa u pacientov, ktorí dostávali IPP v dávke 20 a 40 mg, pri užívaní neselektívnych nesteroidných protizápalových liekov (NSAID) pozorovali vredy u 7 a 5% pacientov, zatiaľ čo u pacientov, ktorí dostávali selektívne NSAID, len 1 a 4% (p + / K + závislá ATPáza alebo "protónová pumpa." Spoľahlivá inhibícia vstupu vodíkových iónov do lúmenu žalúdka poskytuje dvojaký účinok: vytvárajú sa podmienky na adekvátnu nápravu CO znížením agresívnych vlastností obsahu žalúdka a zmenou pH žalúdočnej šťavy na pH 5-6 znižuje aktivácia pepsi Ogen pepsín až do 20-30% počiatočnej hodnoty, čo znižuje proteolytické vlastnosti žalúdočných štiav, a preto sa znižuje riziko autolýzy krvnej zrazeniny (trombu), ktoré môžu znížiť riziko recidívy krvácania v dôsledku trombolýzy stúpajú, vytvorenú v krvácanie nádobe.

    Znakom všetkých IPP je, že aktívna forma týchto zlúčenín - sulfénamid, ktorý je katiónom, neprechádza bunkovými membránami, zostáva vo vnútri tubulov a nemá žiadne vedľajšie účinky. Rýchlosť aktivácie a účinnosť IPP závisí od pH média a hodnôt disociačnej konštanty (pKa) pre každé liečivo. Optimálna hodnota pH pre všetky IPP je od 1,0 do 2,0.

    IPP je dnes najsilnejším blokátorom sekrécie žalúdka. Inhibujú produkciu kyseliny o takmer 100%, a vzhľadom na takmer úplnú ireverzibilitu fixácie enzýmom, účinok trvá niekoľko dní a regenerácia kyseliny sa objavuje po 4-5 dňoch, a preto je ricochetový jav pre nich netypický.

    PPI, najmä liečivá najnovších generácií, sa selektívne viažu na dve molekuly cysteínu protónového kanála a majú silnejší účinok na H + / K + -ATP-ase, takmer bez ovplyvnenia cytochrómu P450 a neinterakcie s inými liekmi, čo im umožňuje ich použitie v liečbe. rôzne terapeutické kombinácie.

    Liečivo pantoprazol Kontrolok v dennej dávke 40 mg je bezpečné a vysoko účinné liečivo na prevenciu a liečbu gastropatických a erozívnych vredových zmien spôsobených nesteroidnými protizápalovými liečivami, vrátane starších pacientov so sprievodnými ochoreniami, ktoré vyžadujú lekárske ošetrenie.

    Použitie moderného IPP je zriedkavo sprevádzané vedľajšími účinkami. Avšak pri dlhodobom používaní sa stredná hypergastrinémia vyvíja s miernym zvýšením počtu enterochromafínových (ECL) buniek, čo je spôsobené reakciou G-buniek z dvanástnikového vredu žalúdka v reakcii na zvýšenie análneho pH žalúdka.

    Klinické znaky NSAID-gastropatie: klinický obraz s minimálnym počtom ťažkostí, často s dyspeptickou povahou, inexpresívnym alebo bez signálneho syndrómu v dôsledku analgetického účinku NSAID; prítomnosť drogového zaťaženia spojeného s liečbou základného ochorenia (NSAIDs alebo NSAIDs v kombinácii s liekmi z iných skupín), čo prinútilo lekára, aby v prípade dyspepsie alebo eróznych a ulceróznych lézií gastrointestinálneho traktu starostlivejšie vybral preventívne a terapeutické činidlá. Vzhľadom na štúdie z posledných rokov sú všetky tieto požiadavky splnené inhibítormi protónovej pumpy. Vzhľadom na vysokú účinnosť IPP pri chorobách súvisiacich s kyselinou musí lekár vybrať jeden z typov inhibítorov H + / K + -ATP-ase. Rozhodujúcim faktorom voľby nie je rýchlosť blokovania transmembránového prenosu vodíkových iónov a včasná úľava syndrómu bolesti (spravidla nie je výrazná alebo neprítomná), ale postupná a časovo predĺžená a intenzívna inhibícia tvorby kyselín.

    Z inhibítorov protónovej pumpy na trhu má pantoprazol (Kontrolok) uvedené vlastnosti, jeho biologická dostupnosť je 77%, väzba na plazmatické bielkoviny je 98% a maximálna plazmatická koncentrácia lieku sa dosahuje 2-4 hodiny po podaní. Jesť, ako aj spôsob podávania lieku (orálne alebo intravenózne) neovplyvňujú jeho farmakokinetiku. V porovnaní s inými IPP má Controlok malý účinok na aktivitu systému cytochrómu P450, čo jasne znižuje jeho účinok na metabolickú elimináciu súčasne užívaných liekov v porovnaní s omeprazolom alebo lansoprazolom. Pri liečení eróznych a ulceróznych lézií na pozadí užívania NSAID sa odporúča použitie pantoprazolu v dávke 40 mg / deň a pri užívaní lieku ráno sa odporúča účinnejšie potlačenie sekrécie žalúdka. Použitie pantoprazolu je indikované aj na dlhodobú podpornú profylaxiu ulceróznych lézií horného gastrointestinálneho traktu. Podľa H. Heinze a kol. [7], použitie pantoprazolu na liečbu pacientov s peptickým vredom počas 10 rokov a viac nebolo sprevádzané opakovaným výskytom ochorenia a významnými vedľajšími účinkami, ktoré by boli v úplnom súlade s požiadavkami na liek na prevenciu a liečbu NSAID-gastropatie.

    Pri dlhodobom podávaní Kontroloku dochádza k zvýšeniu koncentrácie gastrínu v krvi. Podľa niektorých autorov, rok po liečbe, obsah gastrínu sa zvyšuje v priemere 3 krát [2], podľa iných - 2 krát, je plateau dosiahnuté do 9. mesiaca od užívania lieku. Obsah ECL-buniek počas roka liečby sa mierne zvyšuje - z 0,19 na 0,24%. Tieto údaje naznačujú, že liek Pantoprazol Trollok je rovnako bezpečný ako iné IPP.

    Kontrolok sa na rozdiel od omeprazolu a ezomeprazolu súčasne neakumuluje v tele po opakovanom podávaní. Lineárna farmakokinetika zabezpečuje účinnosť liečiva počas celého liečebného obdobia, počnúc prvým dňom jeho podávania. Farmakokinetické ukazovatele (AUC - 5,35 mg x h / l, maximálna plazmatická koncentrácia - 5,26 mg / l, polčas - 1,11 h) po intravenóznom podaní lieku Kontrolok v dávke 30 mg / deň počas 5 dní boli porovnateľné s výsledkami získanými po jednorazovom intravenóznom podaní [9].

    Možno teda tvrdiť, že liek pantoprazol Trolc v dennej dávke 40 mg je bezpečným a vysoko účinným liekom na prevenciu a liečbu gastropatických a erozívnych vredových zmien spôsobených užívaním nesteroidných protizápalových liekov, vrátane starších pacientov so sprievodnými ochoreniami, ktoré vyžadujú medikáciu. liečbu.

    NSAID gastropatia: liečba liekov

    Určite každý zamestnanec prvej tabuľky na otázku, aké drogy sú najviac žiadané v lekárni, medzi inými v popredí by nazval nesteroidné protizápalové lieky. Lekári ich aktívne odporučia, a dokonca aj aktívnejšie „odpisujú“ pacienti sami. Takáto fascinácia nesteroidnými protizápalovými liekmi však môže viesť k závažným ochoreniam gastrointestinálneho traktu.

    Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) majú jedinečnú kombináciu vlastností: analgetické, protizápalové, antipyretické a antikoagulačné, čo ich robí mimoriadne široko používanými vo všetkých oblastiach medicíny. Medzi liekmi na predpis sú NSAID predpisované častejšie ako lieky z iných skupín. Viac ako 30 miliónov ľudí na svete denne užíva NSAID a 2/3 prípadov - bez menovania a kontroly lekára.

    Väčšina nežiaducich účinkov NSAID sa vyskytuje v gastrointestinálnom trakte (erózia a vredy). Najzávažnejšie komplikácie sú krvácanie a perforácia, ktoré určujú najmä mortalitu spojenú s užívaním týchto liekov. Bolo zaznamenané každoročné zvýšenie počtu hospitalizácií a úmrtí spojených s komplikáciami liečby NSAID, čo zvýšilo ekonomické náklady na ich liečbu. Tak až 60% pacientov hospitalizovaných s krvácaním do žalúdka indikuje predchádzajúci príjem NSAID. Medicínsko-sociálny význam problému je taký, že reumatológovia často nazývajú NSAID-gastropatiu "druhou reumatickou chorobou". Vo väčšine prípadov sú vredy a erózia lokalizované v žalúdku a dvanástniku, ale môžu sa vyvinúť v ktorejkoľvek časti gastrointestinálneho traktu. Predpokladá sa, že poškodenie žalúdka a / alebo dvanástnika pri užívaní NSAID sa vyskytuje u približne jedného z piatich pacientov.

    Možné rizikové faktory

    • prítomnosť reumatoidnej artritídy;

    • Infekcia Helicobacter pylori (diskutabilná).

    Čo je NSAID-gastropatia? Gastropatia NSAID je erozívna ulcerózna lézia gastroduodenálnej zóny (GDZ) spojená s užívaním týchto liekov, ktorá má charakteristický klinický a endoskopický obraz. Špecifické vlastnosti týchto lézií:

    • vznik akútnych, zvyčajne viacnásobných gastroduodenálnych erózií a / alebo vredov s použitím NSAIDs s prevažujúcou lokalizáciou v antru žalúdka;
    • nedostatok lokálneho zápalu a histologické príznaky gastritídy;
    • málo alebo asymptomaticky s charakteristickými znakmi komplikácií (krvácanie, aspoň - vredová perforácia, pylorická stenóza);
    • tendencia hojenia vredov pri zrušení NSAID. NSAID neovplyvňujú stupeň infekcie H. liylori v gastroduodenálnej sliznici, aktivitu a stupeň zápalu pri gastritíde vyvolanej H. liylori, ale môžu spôsobiť exacerbáciu peptického vredu (často krvácanie), ktorý je uľahčený ich antikoagulačným účinkom, zvýšenou apoptózou, inhibíciou proliferácie;
    • inhibícia angiogenézy, všetky NSAID (bez ohľadu na COX selektivitu) spomaľujú hojenie peptických vredov. Moderné myšlienky o patogenéze NSAID-gastropatií sú založené na koncepcii cyklooxygenázy (COX, prostaglandíny syntetáza). Bez ohľadu na lokalizáciu lézií sliznice gastrointestinálneho traktu sú mechanizmy poškodzujúceho účinku NSAID rovnaké. Môžu byť rozdelené do dvoch kategórií: v závislosti od inhibície cyklooxygenázy (COX); nie sú závislé od tohto účinku NSAID.
    Druhá kategória zahŕňa priamy účinok liečiva na sliznicu. Inhibícia COX (väčšina NSAID nie je selektívna, tj potláča COX-1 a COX-2) vedie nielen k zníženiu zápalu v dôsledku potlačenia aktivity COX2, ale, bohužiaľ, k účinkom spojeným so supresiou COX-1. Ten poskytuje syntézu prostaglandínov v sliznici žalúdka, ktoré regulujú sekréciu ochranného hlienu, bikarbonátov a úplný prietok krvi. Hlavnou funkciou COX-1 je vlastne ochrana sliznice pred poškodením agresívnym obsahom žalúdka.

    Počas prvých niekoľkých dní liečby NSAID však významnú úlohu zohrávajú lokálne škodlivé účinky týchto činidiel. Väčšina NSAID v kyslom prostredí žalúdka nie je ionizovaná a prechádza cez hydrofóbne membrány do cytozolu epiteliálnych buniek, čo spôsobuje výskyt erózií a dokonca aj plytkých vredov, najmä horných častí žalúdka.

    Rizikové faktory pre gastropatiu NSAID:

    • gastroduodenálne vredy alebo gastrointestinálne krvácanie, iné gastroenterologické ochorenia v histórii;

    • súvisiace ochorenia a syndrómy (arteriálna hypertenzia, srdcový, pečeňový, zlyhanie obličiek) a ich liečba (inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu, diuretiká);

    • užívanie antikoagulancií, glukokortikoidov alebo iných NSAID spolu s NSAID (okrem nízkych dávok kyseliny acetylsalicylovej);

    • užívanie vysokých dávok NSAID;

    • trvanie liečby NSAID je kratšie ako tri mesiace;

    • užívanie NSAID s dlhým polčasom a COX-2 neselektívnym.

    Súčasne sa sliznica začína adaptovať na miestne škodlivé vplyvy. Fenomén adaptácie je opísaný pre lieky s krátkym polčasom: nie je sprostredkovaný prostaglandínmi, ale rastovými faktormi a v dôsledku adaptácie sú skoré NSAIDs - gastropatia (erózia) náchylné k spontánnemu hojeniu aj pri pokračujúcich NSAID.

    Trochu oneskorené (u väčšiny ľudí v porovnaní s lokálnymi účinkami NSAID) je inhibícia syntézy prostaglandínov - hlavný systémový účinok týchto látok - najvýraznejšia v antru žalúdka. Inhibícia konštitučnej izoformy COX-1 spôsobuje NSAID závažnejšie gastroduodenálne lézie - endoskopické a klinické vredy.

    Klinicky sa NSAID-gastropatie prejavujú nauzeou, niekedy zvracaním, pocitom ťažkosti a bolesti v epigastriu, abdominálnou distenziou, anorexiou a inými dyspeptickými poruchami.

    Znalecký posudok
    Anna Rusanova, doktorandka, Katedra humánnej a živočíšnej fyziológie, Biologická fakulta Moskovskej štátnej univerzity MV Lomonosov

    Algoritmus na liečbu NSAID gastropatie je nasledovný:

    1. Vyriešiť otázku možnosti zrušenia NSAID.
    2. Ak táto možnosť existuje, mali by sa predpísať štandardné dávky blokátorov IPP alebo H2-histamínových receptorov.
    3. Ak nie je možné zrušiť NSAID, predpíšte IPP.
    Liečba trvá 4-8 týždňov a je kombinovaná s eradikáciou H. pylori, ako je uvedené. Na základe patogenézy poškodenia gastrointestinálnej sliznice pôsobením NSAID, na jej prevenciu a liečbu, sa používajú aspoň dve triedy liečiv: syntetické analógy prostaglandínov (substitučná terapia) a antisekrečné činidlá. Údaje z rozsiahlych kontrolovaných štúdií z posledných rokov potvrdzujú profylaktickú účinnosť nasledujúceho prístupu v terapii NSAID: výber inhibítorov COX-2 alebo minimálne toxických tradičných NSAID v nízkych dávkach, použitie kombinácie tradičných NSAID so syntetickým analógom prostaglandínu alebo s inhibítorom protónovej pumpy (Lansoprazol) v štandardnej dávke.,

    • bolesť v epigastriu;

    • anorexia a iné dyspeptické poruchy.

    Algoritmus na liečbu NSAIDs - gastropatia:

    1. Vyriešiť otázku možnosti zrušenia NSAID.

    2. Ak táto možnosť existuje, mali by sa podať štandardné dávky blokátorov IPP alebo H2-histamínových receptorov.

    3. Ak nie je možné zrušiť NSAID, predpíšte IPP.

    4. Liečba trvá 4-8 týždňov a je kombinovaná s eradikáciou H. pylori, ako je uvedené.

    Jedným z najúčinnejších činidiel na liečenie gastropatie NSAID je liečivo s aktívnou zložkou lansoprazolu. Účinná látka lansoprazol blokuje konečné štádium tvorby kyseliny chlorovodíkovej. V tubuloch parietálnych buniek žalúdka sa transformuje na aktívnu formu - sulfónamid, ireverzibilne interaguje s SH-skupinami H + -K + -ATPázou (protónovou pumpou). K obnoveniu aktivity H + -K + -ATPázy dochádza s polovičným obdobím 30-48 hodín, liečivo s účinnou látkou lansoprazolom má gastroprotektívny účinok - zvyšuje okysličovanie sliznice. Nemá vplyv na pohyblivosť tráviaceho traktu. Potláča rast Helicobacter pylori, podporuje tvorbu špecifických IgA v sliznici týchto baktérií. Rýchlosť a stupeň inhibície bazálnej a stimulovanej sekrécie HCl sú závislé od dávky: pH sa začína zvyšovať po 1-2 hodinách. a 2-3 hodiny. po užití 30 a 15 mg; inhibícia produkcie HCl v dávke 30 mg je 80 až 97%.

    Lansoprazol poskytuje rýchlejšie hojenie a zmiernenie symptómov žalúdočných a dvanástnikových vredov a je tiež účinný pri liečbe žalúdočných a dvanástnikových vredov rezistentných na H2-blokátory.

    Preto adekvátne posúdenie rizikových faktorov, správny predpis NSAIDs, ako aj použitie prostriedkov na prevenciu a liečbu gastrointestinálnych lézií, najmä pri použití IPP (lansoprazol), môže významne zlepšiť bezpečnosť liečených pacientov a úspešne vyriešiť problém NSAID-gastropatií.

    NSAID gastropatia

    Popis:

    Termín "NSAID-gastropatia" bol navrhnutý v roku 1986 s cieľom rozlíšiť špecifickú léziu žalúdočnej sliznice, ktorá sa vyskytuje pri dlhodobom užívaní NSAID z klasického peptického vredu. NSAID gastropatia sa môže prejaviť nielen dyspepsiou a symptómami bolesti, ale aj skrytými, potenciálne smrtiacimi javmi - perforáciami, vredmi, krvácaním. Na rozdiel od klasickej peptickej vredovej choroby, NSAID gastropatia často neovplyvňuje dvanástnik, ale hornú časť gastrointestinálneho traktu (GIT) a zvyčajne sa vyvíja skôr u starších ako u mladých pacientov. Gastroskopia odhaľuje erytém, difúznu eróziu a mikroblekáciu, ako aj vredy krátera.

    príznaky:

    Klinický obraz gastropatie vyvolanej NSAID je charakterizovaný nerovnováhou medzi symptómami a závažnosťou endoskopických zmien. U mnohých pacientov, ktorí vykazujú bolesť alebo pocit ťažkosti v epigastrickej oblasti, sa počas endoskopie detegujú minimálne zmeny na sliznici, niekedy zvracanie, pálenie záhy a iné dyspeptické poruchy. Na rozdiel od toho, v prítomnosti viacnásobných erózií a vredov žalúdočného a dvanástnikového vredu je NSAID-gastropatia často asymptomatická, a preto existuje riziko závažných komplikácií, ako je krvácanie a perforácia, ktoré sú často fatálne. U každého pacienta užívajúceho NSAID sa môžu vyvinúť gastroduodenálne komplikácie. Prítomnosť sťažností z gastrointestinálneho traktu neumožňuje vždy hovoriť o vývoji eróznych vredových zmien na sliznici. Približne 30–40% pacientov, ktorí dostávali dlhodobo (viac ako 6 týždňov) liečbu NSAID, vykazuje príznaky dyspepsie, ktoré nie sú v korelácii s údajmi získanými počas endoskopického vyšetrenia: až 40% pacientov s erozívnymi ulceróznymi zmenami v sliznici horného GI traktu nevykazuje žiadne sťažnosti a naopak až 50% pacientov s dyspepsiou má normálnu sliznicu.

    dôvody:

    U každého pacienta užívajúceho NSAID sa môžu vyvinúť gastroduodenálne komplikácie. Prítomnosť sťažností z gastrointestinálneho traktu neumožňuje vždy hovoriť o vývoji eróznych a ulceróznych zmien sliznice. Približne 30–40% pacientov, ktorí dostávali dlhodobo (viac ako 6 týždňov) liečbu NSAID, vykazuje príznaky dyspepsie, ktoré nekorelujú s údajmi získanými počas endoskopického vyšetrenia: až 40% pacientov s erozívnymi ulceróznymi zmenami v sliznici horného GI traktu nevykazuje žiadne sťažnosti a Naopak až 50% pacientov s dyspepsiou má normálnu sliznicu.
    Existuje niekoľko faktorov, ktoré zvyšujú riziko vzniku žalúdočných vredov a ich komplikácií pri menovaní NSAID. Patrí medzi ne: vek nad 65 rokov; anamnéza peptického vredového ochorenia; veľké dávky a / alebo súčasné podávanie niekoľkých NSAID; súbežná liečba glukokortikosteroidmi (GCS); trvanie liečby; prítomnosť choroby, ktorá si vyžaduje dlhodobé užívanie NSAID; ženské pohlavie; fajčenie; príjem alkoholu; prítomnosť H. pylori.
    Ženy sú jedným z rizikových faktorov, pretože sa zistilo, že ženy sú citlivejšie na NSAID. Vysoké riziko komplikácií u žien môže súvisieť aj so zvýšeným, ale nie vždy odôvodneným používaním NSAID (bolesti hlavy, predmenštruačný syndróm atď.).
    Pri kombinovanom použití NSAID a GCS sa zvyšuje riziko eróznych a ulceróznych lézií gastrointestinálneho traktu 10-krát. Zvýšené riziko komplikácií možno vysvetliť systémovým pôsobením GCS: blokovaním enzýmu fosfolipázy A2 inhibujú uvoľňovanie kyseliny arachidónovej z fosfolipidov bunkových membrán, čo vedie k zníženiu tvorby prostaglandínov.
    Dávka a trvanie NSAID patria medzi kľúčové rizikové faktory pre rozvoj gastroduodenálnych vredov a ich komplikácií. Vysoké riziko vzniku vredov sa vyskytuje pri dlhodobej liečbe, ale je maximálne v prvom mesiaci užívania lieku. Zníženie rizika je ďalej vysvetlené adaptačnými mechanizmami, vďaka ktorým gastroduodenálna sliznica získava schopnosť odolávať škodlivým účinkom NSAID. Nanešťastie adaptačné mechanizmy nie sú úplne pochopené, môžu byť spojené so zvýšením rýchlosti produkcie hlienu a výskytu populácie mladých epitelových buniek.
    Akékoľvek NSAID môžu spôsobiť poškodenie slizníc, ale relatívne riziko komplikácií v rôznych skupinách liekov sa líši. Podľa niektorých autorov je najvyššie riziko komplikácií pri užívaní piroxikamu a trvalo klesá pre indometacín, naproxén, ibuprofén. S kombinovaným použitím rôznych skupín NSAID sú zhrnuté ich vedľajšie účinky.
    Dávka prijatého liečiva tiež hrá dôležitú úlohu vo vývoji gastropatie indukovanej NSAID. Ak teda prekročíte obvyklú dennú dávku, riziko vzniku komplikácií sa zvyšuje 4-krát.

    NSAID gastropatia: liečba liekov

    Určite každý zamestnanec prvej tabuľky na otázku, aké drogy sú najviac žiadané v lekárni, medzi inými v popredí by nazval nesteroidné protizápalové lieky. Lekári ich aktívne odporučia, a dokonca aj aktívnejšie „odpisujú“ pacienti sami. Takáto fascinácia nesteroidnými protizápalovými liekmi však môže viesť k závažným ochoreniam gastrointestinálneho traktu.

    Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) majú jedinečnú kombináciu vlastností: analgetické, protizápalové, antipyretické a antikoagulačné, čo ich robí mimoriadne široko používanými vo všetkých oblastiach medicíny. Medzi liekmi na predpis sú NSAID predpisované častejšie ako lieky z iných skupín. Viac ako 30 miliónov ľudí na svete denne užíva NSAID a 2/3 prípadov - bez menovania a kontroly lekára.

    Väčšina nežiaducich účinkov NSAID sa vyskytuje v gastrointestinálnom trakte (erózia a vredy). Najzávažnejšie komplikácie sú krvácanie a perforácia, ktoré určujú najmä mortalitu spojenú s užívaním týchto liekov. Bolo zaznamenané každoročné zvýšenie počtu hospitalizácií a úmrtí spojených s komplikáciami liečby NSAID, čo zvýšilo ekonomické náklady na ich liečbu. Tak až 60% pacientov hospitalizovaných s krvácaním do žalúdka indikuje predchádzajúci príjem NSAID. Medicínsko-sociálny význam problému je taký, že reumatológovia často nazývajú NSAID-gastropatiu "druhou reumatickou chorobou". Vo väčšine prípadov sú vredy a erózia lokalizované v žalúdku a dvanástniku, ale môžu sa vyvinúť v ktorejkoľvek časti gastrointestinálneho traktu. Predpokladá sa, že poškodenie žalúdka a / alebo dvanástnika pri užívaní NSAID sa vyskytuje u približne jedného z piatich pacientov.

    Možné rizikové faktory

    Gastropatia NSAID:

    • prítomnosť reumatoidnej artritídy;

    • ženské pohlavie;

    • fajčenie;

    • pitie alkoholu;

    • Infekcia Helicobacter pylori (diskutabilná).

    Čo je NSAID-gastropatia? Gastropatia NSAID je erozívna ulcerózna lézia gastroduodenálnej zóny (GDZ) spojená s užívaním týchto liekov, ktorá má charakteristický klinický a endoskopický obraz. Špecifické vlastnosti týchto lézií:

    • výskyt akútnych, zvyčajne viacnásobných gastroduodenálnych erózií a / alebo vredov s použitím NSAID s prevažujúcou lokalizáciou v antru žalúdka;
    • nedostatok lokálneho zápalu a histologické príznaky gastritídy;
    • alebo asymptomatický s charakteristickými príznakmi komplikácií (krvácanie.

    NSAID gastropatia

    ... prítomnosť kombinácie jedinečných vlastností v nesteroidných protizápalových liečivách (NSAID): analgetické, protizápalové, antipyretické a disaggregantné spôsobujú ich mimoriadne rozšírené použitie vo všetkých oblastiach medicíny.


    ... NSAID zaujímajú osobitné miesto ako najčastejšie používané a vedúci frekvenčné vedľajšie účinky.


    ... viac ako 30 miliónov ľudí na svete denne užíva NSAID, z ktorých v 2/3 prípadov je táto trieda liekov užívaná bez lekárskeho predpisu a kontroly lekárom.


    ... medicínsko-sociálny význam problému je taký, že reumatológovia často nazývajú NSAID-gastropatiu "druhou reumatickou chorobou".

    NSAID-gastropatia (NSAID-gastropatia; termín navrhnutý v roku 1986 S. H. Rothom) je erozívna ulcerózna lézia gastroduodenálnej zóny spojená s príjmom nesteroidných protizápalových liečiv, ktorá má charakteristický klinický a endoskopický obraz.


    Klinické prejavy NSAID-gastropatie sú nasledovné symptómy: nevoľnosť, niekedy vracanie, pocit ťažkosti a bolesti v epigastriu, nadúvanie, anorexia a iné dyspeptické poruchy.


    Približne 50% pacientov trpiacich NSAID-gastropatiou môže mať ochorenie s takmer žiadnymi príznakmi. Takéto život ohrozujúce stavy ako ulcerózne erózne lézie žalúdočnej sliznice a dvanástnikového vredu, krvácanie môžu byť prvým a jediným znakom patologických zmien v gastrointestinálnom trakte, čo je zvlášť dôležité u starších pacientov. Navyše, často nesteroidné protizápalové liečivá kvôli zvláštnostiam anti-prostaglandínovej aktivity môžu „maskovať“ symptómy patológie gastrointestinálneho traktu, čo sťažuje diagnostiku a liečbu ochorenia.


    Aby ste pochopili patogenézu NSAID-gastropatie, musíte najprv zvážiť mechanizmus účinku NSAID. Mechanizmus účinku NSAID je rovnaký pre všetky podskupiny liečiv a je založený na inhibícii enzýmu cyklooxygenázy (COX), ktorý hrá kľúčovú úlohu v syntéze metabolitov kyseliny arachidónovej - prostaglandínov, ktoré majú prozápalový účinok a sú priamo zapojené do termoregulácie a tvorby bolesti. Inhibíciou tohto enzýmu NSAID znižujú výskyt zápalu. Existujú dve izoformy COX-COX-1 a COX-2. COX-1 reguluje syntézu prostaglandínov, ktoré poskytujú fyziologickú aktivitu žalúdočného hlienu, krvných doštičiek a epitelu obličiek. COX-2 sa podieľa na tvorbe prostaglandínov v oblasti zápalu.


    Jedným z najvhodnejších pohľadov na patogenézu NSAID-gastropatií je, že tieto špecifické komplikácie liečby sú spôsobené neselektívnym potlačením syntézy prostaglandínov.


    Patogenéza NSAID-gastropatie je založená na dvoch koncepciách:
    • (1) koncepcia lokálneho škodlivého účinku NSAID: keďže sú deriváty NSAID v kyslom prostredí žalúdka derivátmi slabých organických kyselín, nie sú ionizované a prenikajú cez hydrofóbne membrány do cytozolu epitelových buniek, spôsobujú erózie a dokonca aj plytké vredy, hlavne horné žalúdky (tento mechanizmus indukcie gastropatie obzvlášť dôležité počas prvých niekoľkých dní liečby NSAID);
    (2) koncepcia cyklooxygenázy (neselektívna supresia syntézy prostaglandínov): inhibícia konštitučnej izoformy COX-1, NSAID spôsobujú nedostatok prostaglandínu II, čo vedie k zhoršeniu prietoku krvi v stene žalúdka; redukcia syntézy prostaglandínu E2 vedie k zníženiu vylučovania bikarbonátov a hlienu, k zvýšeniu tvorby kyseliny, čo zvyšuje nerovnováhu ochranných faktorov a agresie, podporuje ulcerogenézu (tento mechanizmus má oneskorený vývoj).

    Vzhľadom na vyššie uvedené je jasné, že aj zníženie dávky NSAID, prechod na rektálne alebo parenterálne podávanie NSAIDs, ako aj použitie liekov, ktoré chránia sliznicu gastrointestinálneho traktu, nerieši problém rizika NSAIDs-gastroduodenopatie, pretože to nie je lokálna, ale systémová reakcia organizmu.


    Vysvetlenie k str. (2)> Existujú aspoň dve izoenzýmy cyklooxygenázy, ktoré sú inhibované NSAID. Prvý izoenzým, COX-1, riadi produkciu prostaglandínov (PG), ktoré regulujú integritu gastrointestinálnej sliznice, funkcie krvných doštičiek a krvného obehu obličiek a druhý izoenzým, COX-2, sa podieľa na syntéze PG počas zápalu. Okrem toho COX-2 chýba za normálnych podmienok a vzniká pri pôsobení určitých tkanivových faktorov, ktoré iniciujú zápalovú reakciu (cytokíny a iné). V tomto ohľade sa predpokladá, že protizápalový účinok NSAID je spôsobený inhibíciou COX-2 a ich nežiaducimi reakciami - inhibíciou COX-1. Pomer aktivity NSAID z hľadiska blokovania COX-1 / COX-2 umožňuje posúdiť ich potenciálnu toxicitu. Čím je táto hodnota menšia, tým selektívnejšie je liečivo vo vzťahu k COX-2 a tým menej toxické. Napríklad pre meloxikam to je 0,33, diklofenak - 2,2, tenoxikam - 15, piroxikam - 33, indometacín - 107. Inhibícia COX (syntéza prostaglandínov) tiež vedie k NSAID gastropatii spomalením bunkovej proliferácie, iónovým transportom, destabilizáciou sulfhydrylu zložky bunkovej membrány a lyzozómy, inhibícia syntézy povrchovo aktívnych fosfolipidov a cAMP prostredníctvom aktivácie neutrofilov. Tieto procesy sa vyskytujú vo všetkých častiach gastroduadenálnej zóny, ale sú najvýraznejšie v antru žalúdka, kde je vyššia hustota prostaglandínových receptorov, preto je antrálna časť žalúdka obľúbenou lokalizáciou NSAID gastropatií.


    Kritériá pre diagnostiku NSAIDs-gastropatie (Výskumný ústav reumatológie, Moscov, V. A. Nasonov, spolu s pracovníkmi, 1991):
    • vznik akútnych, zvyčajne viacnásobných gastroduodenálnych erózií a / alebo vredov s použitím NSAIDs s prevažujúcou lokalizáciou v antru žalúdka;
    • nedostatok lokálneho zápalu a histologické príznaky gastritídy;
    • nízky príznak alebo asymptomatický priebeh a častý prejav komplikácií;
    • tendencia hojenia vredov pri zrušení NSAID.


    Rizikové faktory pre gastropatiu NSAID:
    identifikované rizikové faktory: t
    • pokročilý vek;
    • gastroduodenálne vredy alebo gastrointestinálne krvácanie, iné gastroenterologické ochorenia v histórii;
    • súvisiace ochorenia a syndrómy (arteriálna hypertenzia, srdcový, pečeňový, zlyhanie obličiek) a ich liečba (inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu, diuretiká);
    • užívanie antikoagulancií, glukokortikoidov alebo iných NSAID spolu s NSAID (okrem nízkych dávok kyseliny acetylsalicylovej);
    • užívanie vysokých dávok NSAID;
    • trvanie liečby NSAID je menej ako 3 mesiace;
    • užívanie NSAID s dlhým polčasom a COX-2 neselektívnym.
    Možné rizikové faktory:
    • prítomnosť reumatoidnej artritídy;
    • ženské pohlavie;
    • fajčenie;
    • pitie alkoholu;
    • Infekcia Helicobacter pylori (diskutabilná).


    Predpokladá sa, že NSAID neovplyvňujú stupeň šírenia sliznice H. pylori gastroduodenálnej zóny, aktivity a stupňa zápalu pri gastritíde vyvolanej H. pylori, ale môžu spôsobiť exacerbáciu peptického vredu. Všetky NSAID (bez ohľadu na COX selektivitu) spomaľujú hojenie peptických vredov.


    Stupeň rizika vzniku gastropatie NSAID:
    • nízke riziko vzniku NSAID-gastropatie - majú pacientov bez jediného zisteného rizikového faktora (je im dovolené priradiť tradičné neselektívne NSAID);
    • stredné riziko vzniku NSAID-gastropatie - existujú pacienti s aspoň jednou identifikovanou rizikovou skutočnosťou (jeden by mal uprednostniť inhibítor TsOG-2);
    • vysoké riziko vzniku NSAID-gastropatie - majú pacientov s dvoma rizikovými faktormi.


    Riziko gastrointestinálneho krvácania je pomerne vysoké pri krátkodobých aj dlhodobých NSAID. Zároveň je tu každý dôvod domnievať sa, že práve hlavné trvanie recepcie je práve na recepcii, ktorá nesie najväčšiu zodpovednosť za NSAID.


    Algoritmus na liečbu NSAIDs - gastropatia:
    • rozhodnúť o možnosti zrušenia NSAID;
    • ak existuje takáto možnosť, mali by sa podávať inhibítory protónovej pumpy (PPI) v štandardných dávkach alebo blokátory H2-histamínového receptora;
    • ak nie je možné zrušiť NSAID, predpíšte IPP;
    • liečba trvá 4 až 8 týždňov a je kombinovaná s eradikáciou N. pylori podľa indikácií.


    Včasná subkardiálna erózia zvyčajne nevyžaduje prerušenie liečby. V prípade zistenia ulceróznych lézií v akomkoľvek štádiu liečby NSAID, najracionálnejšie zrušenie NSAID alebo inhibítora COX-2 a predpis IPP (omeprazol, lansoprazol) v štandardnej dávke (z dlhodobého hľadiska - misoprostol). Rovnaké prostriedky sa používajú v prípade, keď nie je možné prestať užívať NSAID. Pri liečbe dyspepsie vyvolanej NSAID (v neprítomnosti gastropatie) sa môže predpisovať IPP v štandardnej dávke (ale nie v misoprostole, pretože často spôsobuje bolesť brucha, hnačku v prvých dvoch týždňoch, v takýchto prípadoch je jeho jednorazová dávka 200 μg polovičná a výskyt metrorágie v prípade postmenopauzálnych žien, ktoré nútia liek zrušiť).

    Prevencia NSAID-Gastropatie

    Prevencia včasných NSAIDs - gastropatia: použitie NSAID v rektálnych čapíkoch, injekciách a enterických tabletách, lokálna terapia NSAID (aplikácia mastí, krémov, gélov na postihnuté kĺby atď.).


    Prevencia NSAIDs - gastropatia podľa rozsiahlych kontrolovaných štúdií: t
    • výber inhibítorov COX-2;
    • alebo výber minimálne toxických konvenčných NSAID (ibuprofén, diklofenak) v nízkych dávkach;
    • použitie kombinácie tradičných NSAID so syntetickým analógom prostaglandínu (misoprostol);
    • alebo použitie kombinácie tradičných NSAID s akýmkoľvek IPP v štandardnej dávke.


    Keď sa objaví alebo sa zhorší pálenie záhy, bolesť v epigastrickej oblasti, nevoľnosť alebo zhoršenie NSAID, EGDS sa rozhodne, že rozhodne o ďalšej taktike liečby pacienta ao možnosti ďalšej liečby NSAID. Treba tiež pamätať na to, že medzi klinickými prejavmi NSAID-gastropatie a endoskopickými „nálezmi“ nie je žiadna zhoda, preto je endoskopická kontrola, najmä v počiatočných štádiách liečby (prvé 1-2 mesiace), nevyhnutnou a primeranou metódou na prevenciu závažných komplikácií.