Chirurgická liečba chronickej pankreatitídy

Počas chirurgickej liečbe chronickej pankreatitíde povaha patologického procesu v pankrease a okolitých orgánov určených pomocou intraoperačnej ultrazvukového virzungografii punkciou cez potrubie tkanivo žľazy alebo vedenie kanyly pňa, pancreatocholangiography počas kanyly papilárna, intraoperačnej cholecystocholangiography.

Všetky možnosti chirurgickej liečby chronickej pankreatitídy sú podmienečne rozdelené na: t

• 1) chirurgia pankreasu;
• 2) zásahy do autonómneho nervového systému;
• 3) zásahy do žlčových ciest;
• 4) zásahy do žalúdka a dvanástnika.
  Operácie pankreasu sa vykonávajú v prípade oklúzie a zúženia hlavného výstupného kanála, virzungolitiázy, podozrenia na rakovinu pankreasu, výrazných fibro-sklerotických lézií pankreasu, chronickej pankreatitídy v kombinácii s pseudocystou, kalcifikácie. Činnosti tejto skupiny zahŕňajú resekčné chirurgické zákroky, operácie vnútornej drenáže duktálneho systému pankreasu a jeho oklúzia.

Operácie pankreatickej resekcie pri chirurgickej liečbe chronickej pankreatitídy zahŕňajú: ľavostrannú kaudálnu resekciu, subtotálnu resekciu, pankreatoduodenálnu resekciu a celkovú duodenopanoreoktómiu.

Objem resekcie pankreasu pri chronickej pankreatitíde závisí od prevalencie okluzívno-stenotického procesu.

Pri poruche iba distálnych pankreasu a priechodnosti zostávajúcej časti kanála počas chirurgickej liečby chronickej pankreatitídy sa vykonáva ľavostranná kaudálna resekcia (operácia je kombinovaná so splenektómiou). Ak je zápalovo-degeneratívny proces sprevádzaný oklúziou (stenózou) proximálnej časti virzungovej trubice, resekcia je doplnená operáciou vnútornej drenáže duktálneho systému. Poškodenie chvosta, tela a časti hlavy pankreasu slúži ako indikácia pre subtotálnu resekciu pri chirurgickej liečbe chronickej pankreatitídy. Počas tejto operácie sa slezina, chvost, telo a väčšina hlavy pankreasu spolu s háčikovým procesom odstránia v jednom bloku. Zostáva len malá plocha žľazového tkaniva, priamo susediaca so strednou stenou zostupnej časti dvanástnika. Pri liečbe pacientov s chronickou pankreatitídou s vážnymi morfologickými zmenami, predovšetkým v pankreatickej hlave, s účasťou na patologickom procese spoločného žlčovodu a dvanástnika sa používa pankreatoduodenálna resekcia. Jedným z ďalších argumentov v prospech vykonávania tejto operácie je zachovanie funkcie ostrovného aparátu pankreasu. Celková duodenopanreatektómia sa používa u pacientov s chronickou difúznou pankreatitídou, hlavne ako opakovaná operácia.

Operácie vnútornej drenáže duktálneho systému pankreasu pri chirurgickej liečbe chronickej pankreatitídy obnovujú odtok pankreatických sekrétov do tenkého čreva. Z chirurgických zákrokov tejto skupiny sú najčastejšie operácie Pestov-1, Pestov-2, Duval, disekcie a plasty ústneho kanálika hlavného pankreasu.

Operácie Pestov-1 a Duval súvisia s operáciami kaudálnej pankreatojejunostómie. Používajú sa pri liečbe pacientov s ireverzibilnými zmenami v distálnej žľaze v kombinácii s difúznou expanziou kanála virzung v časti žľazy zostávajúcej po resekcii v neprítomnosti viacnásobných striktúr.

Počas operácie Pestov-1 počas chirurgickej liečby chronickej pankreatitídy sa pôvodne resekuje chvost pankreasu. Súčasne sa odstráni slezina. Potom sa predná stena virzungovej trubice pozdĺžne odreže spolu s pankreatickým tkanivom umiestneným nad ňou do nezmenenej časti potrubia. Rouxom izolovaná slučka jejuna sa drží za krkom. Anastomóza je tvorená dvojradovými stehmi medzi črevom a pažerákom žliaz, ktoré sú inaktivované do lúmenu tenkého čreva až po úroveň neošetrenej časti potrubia. Ako možnosti pre anastomózy sa používajú anastomózy typu „koniec pankreasu až do konca tenkého čreva“ a typ „koniec pankreasu na strane tenkého čreva“.

Počas operácie Duval vykonáva resekciu distálneho pankreasu a splenektómiu. Pankreas pankreasu je anastomózovaný slučkou tenkého čreva, vypnutou Rouxom, s použitím terminolaterálnej pancreatojejunostómie.

Pozdĺžna pankreatojunostómia podľa Pestov-2 sa používa pri chirurgickej liečbe chronickej pankreatitídy s celkovou léziou hlavného pankreatického kanála (viacnásobné zóny zúženia kanála sa striedajú s jeho expanziou) v prípade nemožnosti vykonať resekčnú operáciu.

Podstatou operácie je vytvorenie fistuly medzi pozdĺžne rozrezaným kanálom virzung a izolovanou dlhou (asi 30 cm) slučkou jejuna, vypnutou anastomózou v tvare U pozdĺž Rouxu. Modifikácia operácie je použitie jejunum slučky s inter-intestinálnou anastomózou podľa Browna a blikaním aferentnej slučky.

Disekcia ústia pankreatického kanála a virzungoplastika pri chirurgickej liečbe chronickej pankreatitídy môže dopĺňať resekčné operácie a operácie, ktoré odčerpávajú duktálny systém pankreasu, alebo môžu byť uskutočňované v izolácii. Používajú sa na obnovenie narušeného odtoku pankreatickej sekrécie u pacientov so zúžením alebo oklúziou v proximálnej časti kanála virzung. V prípade porušenia priechodnosti iba hlavnej duodenálnej papily sa pri chirurgickej liečbe chronickej pankreatitídy vykonáva endoskopická papillosphincterotómia alebo transdodenálna papillosphincterotómia (plast). U pacientov so zúžením alebo obliteráciou úst hlavného kanála pankreasu sa jeho priechodnosť obnoví počas endoskopickej alebo transdenodenálnej disekcie ampulky a vlastného zvierača hlavného pankreatického kanála (sfingterotómia v tvare Y).

Oklúzia (vyplnenie, obštrukcia) duktálneho systému pankreasu pri chirurgickej liečbe chronickej pankreatitídy sa dosahuje zavedením výplňových materiálov do neho (pankreas, akrylové lepidlo, lepidlo CL-3 atď.) V kombinácii s antibiotikami. Môže byť endoskopický alebo intraoperačný, transplantačný (injekčná substancia sa vstrekuje po prepichnutí tkaniva žľazy) a transdodenálny (výplňová substancia sa vstrekuje cez ústie kanála virzung), retrográdne a antegrádne (v závislosti od smeru zavádzania plniacej látky). Zavedenie okluzívnych látok spôsobuje atrofiu a sklerózu exokrinného parenchýmu žľazy, čo prispieva k rýchlej úľave od bolesti. Atrofické procesy v pankrease začínajú od 7. do 30. dňa pooperačného obdobia a sú ukončené do 40-90 dní. Nevýhody tohto spôsobu zahŕňajú možnú exacerbáciu zápalového procesu v pankrease až po nekrózu pankreasu v skorom pooperačnom období. V neskorších obdobiach sa často môže vyvinúť vonkajšia a vnútorná sekrécia žľazy (diabetes mellitus). Porušenie exokrinnej funkcie pankreasu je čiastočne zastavené radom kompenzačne-adaptívnych zmien vo funkčnom stave iných orgánov gastrointestinálneho traktu: 30-60% zvýšenie aktivity enzýmu v strednej a dolnej tretine tenkého čreva, výrazné zvýšenie množstva žalúdočnej šťavy a jej kyslosť, proteolytická aktivita, trypsínom podobný účinok žalúdočných sekrétov atď.

Operácie na autonómnom nervovom systéme pri chirurgickej liečbe chronickej pankreatitídy sa vykonávajú u pacientov so syndrómom silnej bolesti. Zameriavajú sa na prechodové cesty pre impulzy bolesti. Hlavnými operáciami tejto skupiny sú ľavostranná splanchektómia v kombinácii s resekciou ľavého hemilunárneho uzla (operácia omecus okra), obojstranná hrudná splanchektómia a sympatektómia, postganglionická neurotómia (operácia Yoshioka-Vakabayashi), okrajová neurotómia (operácia oskova oka), okrajová neurotómia (operácia Napka okra) spoločné artérie pečene a sleziny, vagotómia.

Operácia Mamma-Gi prerušuje nervové vlákna z chvosta a čiastočne z hlavy pankreasu. Operácia sa vykonáva z extraperitoneálnych (Hess) a laparotomických (Shalimov) prístupov. V prvom prípade sa urobí lumbálna incízia s resekciou rebra XII. Po premiestnení horného pólu obličky sú k dispozícii veľké a malé vnútorné nervy na manipuláciu, ktoré prechádzajú cez nohy membrány v priečnom smere. Vytiahnutie nervov, odhaliť šialený uzol, ležiace na aorte. V prípade operácie Malle-Guy je ľavý okraj kmeňa celiaki odkrytý laparotomickým prístupom av rohu medzi ním a aortou, ľavým polmesiacom uzla celiakie plexus, sa nachádzajú veľké a malé vnútorné nervy.

Pri chronickej pankreatitíde s hypotenziou Oddiho zvierača by mala byť operácia Malle-Gi doplnená pravostrannou splanchektómiou, pretože prienik vnútorných nervov zvyšuje tón zvierača BDS a zvyšuje tlak v žlčových cestách.

Bilaterálna hrudná splanchektómia a sympatektómia (Sadar a Hardy) boli navrhnuté na liečbu pacientov s chronickou pankreatitídou so syndrómom pretrvávajúcej bolesti. Operácia sa vykonáva v prípade účinnosti paravertebrálnej blokády s novokaínom vnútorných nervov. Sympatický reťazec je vystavený pozdĺžnemu rezu mäkkých tkanív chrbta, 10 - 12 cm dlhého a 7 - 8 cm od stredovej čiary. Stred rezu prechádza cez hranu XI. Rebro XI je resekované na 8-10 cm bez otvorenia pleurálnej dutiny. Potom na úrovni kĺbového členenia v oblasti chrbtice sa nachádza sympatický reťazec, ktorý sa delí od IX do XII sympatických ganglií, ktoré prechádzajú cez vetvy črevných nervov.

V súčasnosti bola vyvinutá metóda na vykonávanie bilaterálnej hrudnej splanchektómie a sympatektómie pomocou videotraskopickej techniky na chirurgickú liečbu chronickej pankreatitídy.

Avšak napriek prítomnosti pozitívneho účinku u 78-85% pacientov s chirurgickou liečbou chronickej pankreatitídy, operácie na preganglionickom rozdelení vegetatívneho systému, ako aj na sympatických uzlinách, nie sú bez nevýhod. Medzi ne patrí porušenie inervácie iných orgánov brušnej dutiny, čo vedie k absencii bolesti pri abdominálnej katastrofe. Uprednostňovanou možnosťou pre operácie na autonómnom nervovom systéme pre chirurgickú liečbu chronickej pankreatitídy je priesečník postganglionických nervových kmeňov - operácia Yoshioka - Vakabayashi.

Postganglionické nervové vlákna pochádzajú z nervového plexu tvoreného nervovými vláknami pravého a ľavého semilunárneho uzla, ako aj plexu aorty. Inervujú hlavu a čiastočne telo pankreasu, prenikajú do nej na strednom okraji zaháknutého procesu. Počas operácie Yoshioka-Vakabayashi sa prvá časť tohto plexu, ktorá pochádza z pravého polmesiaca, najprv pretína. Je k dispozícii po mobilizácii dvanástnika Kocherom a objavení uzla v rohu medzi hornou a dolnou žilou. Potom sa oddelí druhá časť vlákien, ktoré idú do pankreasu z hornej mezenterickej artérie.

Najväčší klinický účinok operácie Yoshioka-Vakabayashi je pozorovaný u pacientov s chronickou pankreatitídou s lokalizáciou patologického procesu v hlave pankreasu. Postganglionickú neurotómiu však môže komplikovať črevná paréza, hnačka. Tieto nevýhody sú bez okrajovej neurotómie pankreasu (operácia Napalkova - Trunin - Krutikova). Realizácia tohto chirurgického zákroku je sprevádzaná prienikom aferentných a eferentných sympatických a parasympatických vlákien pozdĺž obvodu pankreasu. Za týmto účelom rozdeľte parietálne peritoneum pozdĺž horného okraja pankreasu a odhaľte celiakálny kmeň a jeho vetvy. 1% roztok novokaínu s alkoholom sa vstrekne do polopunárnych uzlín celiakie plexus. Potom prejsť nervové kmene od pečene a sleziny tepien k hornej hrane žľazy. Peritoneum je narezané nad mesenterické cievy a rozrezané nervové kmene vedúce k pankreasu pozdĺž hornej mezenterickej artérie.

Významnou nevýhodou operácie marginálnej neurotómie pankreasu pri chirurgickej liečbe chronickej pankreatitídy je vysoká frekvencia relapsov bolesti. Periarteriálna neurotómia ústnych dutín pečene a slezinnej artérie sa spravidla vykonáva, keď nie je možné vykonávať operáciu marginálnej neurotómie. Obidve chirurgické možnosti sú klinicky účinné.

Pozitívny účinok vagotómie pri chirurgickej liečbe chronickej pankreatitídy je spôsobený jednak znížením funkcie žalúdka vyvolávajúcej kyslé enzýmy, jednak znížením tónu oddiho zvierača pri jeho spazme. Selektívna proximálna vagotómia a selektívna vagotómia sa najčastejšie používajú pri liečbe chronickej pankreatitídy. Selektívnu vagotómiu vykonáva:

• disekcia 4-5 nervových kmeňov priečne siahajúcich od kmeňov vagi k hepatoduodenálnemu ligamentu;
• priesečníky hepato-gastrického väziva od pylorickej oblasti žalúdka po prvky hepatoduodenálneho väzu so súčasnou ligáciou pravej žalúdočnej tepny (Malle-Gu).

Operácie žlčových ciest pri chirurgickej liečbe chronickej pankreatitídy sa používajú pri súbežnej cholelitiáze, stenóze hlavného dvanástnikového papily, rozvoji obštrukčného syndrómu žltačky. V tejto patológii sa široko používajú cholecystektómia s choledochovou drenážou, biliodigestívnymi anastomózami, papillosphincterotomiou a papillosphincteroplasty.

Z operácií na žalúdku pri chirurgickej liečbe chronickej pankreatitídy sa resekcia najčastejšie vykonáva pri vredoch prenikajúcich do pankreasu a komplikovaných sekundárnou pankreatitídou a v dvanástniku v kombinácii s operáciou žalúdočného odtoku alebo resekciou žalúdka atď.

V pooperačnom období pacient pokračuje v komplexnej konzervatívnej liečbe chronickej pankreatitídy.

videa:

Je užitočné:

Súvisiace články:

1. Príčiny a etiológia chronickej pankreatitídyAlkoholizmus a ochorenie žlčových kameňov (

18%) sú hlavnými príčinami chronickej pankreatitídy (cholangiogénna pankreatitída);

Spôsoby liečby chronickej pankreatitídyOtázka taktiky liečby chronickej pankreatitídy sa rieši diferencovane, berúc do úvahy údaje kliniky a výsledky laboratórnych a inštrumentálnych.

Liečba chronickej pankreatitídyLiečba chronickej pankreatitídy sa môže uskutočňovať konzervatívne alebo chirurgicky. Konzervatívna liečba chronickej pankreatitídy zahŕňa boj.

Chirurgická liečba akútnej pankreatitídyChirurgická liečba akútnej pankreatitídy je náročná a vďačná úloha, operácia je indikovaná, keď sa zvýšia príznaky peritonitídy.

Liečba exacerbácie chronickej pankreatitídyPri liečbe exacerbácií chronickej pankreatitídy sa pozornosť sústreďuje na znižovanie bolesti, ale aj na značné množstvo zdrojov.

Chronická chirurgia pankreatitídyChirurgický zákrok chronickej pankreatitídy najčastejšie zahŕňa intervencie pre chronickú neľahkú bolesť. Ďalšie indikácie pre.

Chirurgický zákrok pri chronickej pankreatitíde: indikácie pre operácie a typy operácií

Chirurgická liečba chronickej pankreatitídy je indikovaná neúčinnosťou konzervatívnej terapie uskutočnenej gastroenterológom. Podľa štatistík sa 40% pacientov s chronickou pankreatitídou (CP) stáva pacientom na chirurgickom oddelení nemocnice kvôli refraktérnosti na terapeutickú liečbu a rozvojom komplikácií. Operačné metódy stabilizujú patologický proces - spomaľujú progresiu pankreatitídy.

Kedy sa operácia vykonáva pri chronickej pankreatitíde?

Vývoj pankreatitídy a prechod ochorenia na chronický priebeh je sprevádzaný porušením morfologickej štruktúry tkanív žľazy. Najčastejšie sa vyskytujú cysty, kamene, stenóza hlavného kanála pankreasu alebo žlčových ciest, výrazné zvýšenie veľkosti hlavy orgánov v dôsledku zápalu (induratívne alebo „kapitída“, pankreatitída), keď sa priľahlé orgány stláčajú:

• dvanástnikový vred;
• antrum žalúdka;
• žlčových ciest;
• portálovej žily a jej prítokov.

V takýchto prípadoch je pacient hospitalizovaný na chirurgickom oddelení, ak je liečba liekmi v predchádzajúcich štádiách neúčinná a stav pacienta je značne vážený, alebo nastali život ohrozujúce komplikácie. Zhoršenie sa prejavuje:

• zvýšená bolesť;
• výskyt znakov peritoneálneho podráždenia;
• zvýšenie intoxikácie;
• zvýšenie hladiny amylázy krvi a moču.

Chirurgická liečba sa vykonáva podľa prísnych indikácií, pretože akýkoľvek účinok na pankreas môže viesť k zhoršeniu situácie.

Chronický priebeh pankreatitídy sa prejavuje takmer nepretržite prítomnými príznakmi ochorenia v dôsledku zápalu a fibrózy tkanív orgánu.

Chirurgický zákrok sa často používa v počiatočných štádiách ochorenia (1-5 dní) v nasledujúcich situáciách:

• ak sú príznaky peritonitídy;
• so syndrómom silnej bolesti;
• s obštrukčnou žltačkou;
• v prítomnosti kameňov v žlčníku a kanálikoch.

V ojedinelých prípadoch sa vykonávajú núdzové operácie, keď sa vyskytne CP:

1. akútne krvácanie do pseudocystovej dutiny alebo do lúmenu gastrointestinálneho traktu;
2. prasknutie cysty.

Vo väčšine prípadov sa po dôkladnej diagnóze chirurgická liečba CP vykonáva plánovaným spôsobom.

Existujú niektoré kontraindikácie na vykonanie radikálnej liečby pankreasu:

• progresívny pokles krvného tlaku;
• anúria (úplná neprítomnosť moču);
• vysoká hyperglykémia;
• neschopnosť obnoviť objem cirkulujúcej krvi.

Indikácie pre operáciu

Operácia pri chronickej pankreatitíde sa prejavuje v nasledujúcich prípadoch:

• symptómy refraktérnej (rezistencie) bolesti v bruchu na účinky liekov;
• induratívna pankreatitída (keď sa v dôsledku dlhodobého zápalového procesu vyskytne proliferácia spojivového tkaniva a objavenie sa jaziev, významne sa zvyšuje hmotnosť a veľkosť pankreasu, ale jeho funkcie prudko klesajú);
• viacnásobné zúženie (striktúra) hlavného pankreatického kanála;
• stenóza intracelulárneho pankreatického žlčového traktu;
• kompresia hlavných ciev (portálna alebo vyššia mezenterická žila);
• dlhotrvajúce pseudocysty;
• induratívne zmeny v tkanivách pankreasu, ktoré spôsobujú podozrenie na malígny novotvar (riziko rakoviny v prítomnosti CP sa zvyšuje 5-krát);
• výrazná duodenálna stenóza.

Účinnosť operačných metód liečby

Výsledkom chirurgického zákroku je odstránenie bolesti, uvoľnenie tela z intoxikácie produktmi zápalu a rozpadu, obnovenie normálnej funkcie pankreasu. Chirurgická liečba je účinná prevencia komplikácií pankreatitídy: fistúl, cyst, ascites, pohrudnice, rôznych hnisavých lézií.

Účinnosť chirurgickej liečby CP je spojená so zvláštnosťou patológie pankreasu a dvoma hlavnými ťažkosťami, je priamo závislá od toho, ako ich zvládnete prekonať:

1. Patologické zmeny v tkanive pankreasu sú závažné, rozšírené a ireverzibilné. Po úspešnej operácii by mala nasledovať dlhá, niekedy celoživotná substitučná liečba a dodržiavanie predpísanej prísnej diéty. Toto odporúčanie je dôležitou podmienkou úspešnej liečby, bez ktorej sa účinnosť chirurgickej liečby zníži na nulu.
2. Vo väčšine prípadov má CP alkoholickú etiológiu. Ak sa po sérii drahých a komplexných chirurgických zákrokov príjem alkoholu nezastaví, účinnosť chirurgickej liečby bude krátkodobá.

Príprava na operáciu a typy chirurgických zákrokov

Pre akýkoľvek typ pankreatitídy, bez ohľadu na jej etiológiu a formu (alkoholické, žlčové, pľuzgierovité, pseudotumorózne, pseudocystické, induratívne) alebo priebeh (akútne alebo chronické), je hladovanie hlavným bodom prípravy na operáciu. To znižuje riziko pooperačných komplikácií. Preto v predvečer operácie je potrebné opustiť akúkoľvek potravu, večer a v dopoludňajších hodinách sa vykonajú vysoké očisty. V deň chirurgického zákroku sa vykonáva premedikácia, ktorá uľahčuje zavedenie pacienta do anestézie. Jej cieľ:

• upokojiť pacienta a odstrániť strach z operácie;
• zabrániť rozvoju alergických reakcií;
• znížiť vylučovanie pankreasu a žalúdka.

Drogová premedikácia

Na sedáciu sa používajú lieky rôznych skupín (trankvilizéry, antipsychotiká, antihistaminiká, anticholinergiká).

Okrem toho, pacient trpiaci CP na mnoho rokov, dramaticky vyčerpané kvôli porušeniu trávenia. Preto pred operáciou je mnohým pacientom predpísané zavedenie plazmy, proteínových roztokov, tekutín vo forme fyziologického roztoku alebo 5% roztoku glukózy. V niektorých prípadoch sa podľa indikácií uskutočňuje transfúzia krvi alebo hmotnosť erytrocytov, aby sa zvýšil hemoglobín, protrombínový index, hladina proteínu.

S predĺženou žltačkou v dôsledku zastavenia toku žlče do lúmenu dvanástnika sa vyvíja hypo- alebo avitaminóza. Je to kvôli nedostatku možnosti premeny nerozpustných vitamínov na rozpustné zlúčeniny - tento proces prebieha za účasti žlče. V takýchto prípadoch sa vitamíny predpisujú parenterálne a perorálne.

Dôležitú úlohu pri príprave na plánovanú operáciu zohrávajú:

• Metionín, lipokaín (predpísané vo forme tabliet 0,5 x 3-krát denne po dobu 10 dní).
• Syrepar - podávaný intravenózne v 5 ml 1 krát denne počas týždňa.

Chirurgické operácie

Chirurgický prínos pre pankreatitídu závisí od zistených komplikácií a môže byť:

• endoskopickú intervenčnú liečbu;
• laparotomického zásahu.

Klasická laparotomická metóda prevádzky sa používa už celé storočie. Koná sa v týchto prípadoch:

• rozsiahla resekcia pankreatického tkaniva;
• konzervovanie orgánov - pri vyrezaní časti orgánu;
• odvodnenie potrubia (jednou z modifikácií je odstránenie časti hlavy pankreasu metódou Frey).

Posledný typ chirurgickej liečby prostredníctvom prístupu pomocou laparotómie je najmenej invazívny. Riziko vzniku diabetu v pooperačnom období je minimálne a miera úmrtnosti je nižšia ako 2%. Počas prvého roka po operácii sa však návratnosť syndrómu bolesti pozoruje u 85%, po dobu 5 rokov pretrváva u 50% pacientov.

Operácie na zachovanie orgánov (keď sa odstráni zanedbateľná časť orgánu, napr. Resekcia hlavy dvanástnika hlavou pankreasu Bergerom, resekcia kaudálnej časti so zachovaním sleziny, čiastočné odstránenie tela so zachovaním sleziny) vykazujú dobré dlhodobé výsledky - príznaky bolesti zmiznú u 91% pacientov, 69% pacientov sa vráti zamestnania.

Rozsiahle operácie na pankrease - najnebezpečnejší typ operácie (pylor-sparing resekcia hlavy pankreasu, totálna pankreatektómia). Vo výnimočných prípadoch sa zriedka používajú kvôli vysokej traume, úmrtnosti a frekvencii komplikácií. Uskutočňujú sa:

• pri podozrení na malignitu počas predĺženého CP, keď sa pozoruje difúzne poškodenie tkaniva pankreasu;
• s portálnou hypertenziou spôsobenou kompresiou slezinnej žily zväčšenou pankreasom;
• s úplnou degeneráciou a regeneráciou pankreatického tkaniva.

Pankreatektómia je podľa lekárov oprávnená len v prípadoch rakoviny hlavy a tela pankreasu. Okrem vysokého rizika život ohrozujúcich komplikácií je pacient nútený užívať život enzýmu a inzulínovú terapiu, čo robí tieto operácie nevhodnými pre CP.

Päťročná miera prežitia je 2%.

Endoskopická intervenčná liečba

Endoskopická metóda sa používa na lokálne komplikácie CP:

• pseudocysty;
• zúženie (striktúra) hlavného pankreatického kanála;
• prítomnosť kameňov v kanálikoch pankreasu alebo žlčníka.

Vedú k rozvoju pankreatickej hypertenzie a vyžadujú endoskopické intervenčné techniky.

Sfinkterotómia je najžiadanejší postup. V mnohých prípadoch je sprevádzaný:

• endoprotetika hlavného kanála pankreasu;
• v prítomnosti kameňa - jeho extrakcia (lipoextrakcia) alebo litotripsia;
• odvodňovacie cysty.

Keď sa zistí endoprotéza, nahradí sa každé 3 mesiace. V takýchto prípadoch sa protizápalová liečba vykonáva počas 12-18 mesiacov.

Komplikácie tejto techniky: krvácanie, rozvoj nekrózy pankreasu, cholangitída. Ak je to úspešné, manipulácia je povolené jesť nasledujúci deň. Za jeden deň môže byť pacient prepustený.

Laparoskopický postup

RV laparoskopia bola predtým použitá výhradne na účely diagnostiky. V poslednom desaťročí bol tento postup liečebný. Indikácie na jeho realizáciu:

• nekróza pankreasu (nekróza);
• cysta (drenáž);
• absces;
• lokálnu tvorbu nádorov.

Ako diagnostická metóda sa používa na žltačku (na stanovenie jej etiológie), významné zväčšenie pečene, ascites - ak nebolo možné stanoviť presné príčiny týchto stavov inými výskumnými metódami, pretrvávajúce viacnásobné zlyhanie orgánov, ktoré nie je prístupné intenzívnej komplexnej liečbe počas 3 dní. Pri pankreatitíde metóda umožňuje určiť štádium ochorenia a stupeň poškodenia samotnej žľazy a okolitých orgánov.

Má množstvo významných výhod oproti klasickej chirurgii. Patrí medzi ne:

• relatívna bezbolestnosť;
• nízka strata krvi a riziko komplikácií;
• výrazné zníženie doby rehabilitácie;
• neprítomnosť jazvy na prednej brušnej stene;
• zníženie črevnej parézy po zákroku a nedostatok ďalšieho vývoja adhezívneho ochorenia.

Laparoskopia s diagnostickým aj terapeutickým účelom sa vykonáva s predbežnou premedikáciou a anestéziou. Na účely diagnostiky sa používa iba v prípadoch, keď sa neinvazívne vyšetrovacie metódy (ultrazvuk, BEP a CG, CT) ukázali ako neinformatívne. Technika vedenia spočíva v tom, že sa vytvorí malý rez (0,5-1 cm) na prednej abdominálnej stene na vloženie sondy laparoskopu a jeden alebo viac na pomocné chirurgické nástroje (manipulátory). Vzniká pneumoperitonium - vyplňujú dutinu brušnej oxidom uhličitým, čím vytvárajú pracovný priestor. Pod kontrolou laparoskopu sa nekrotické oblasti odstránia manipulátormi, v prípade potreby sa vykoná abdominizácia (eliminácia pankreasu z jeho anatomickej polohy - retroperitoneálny priestor - do brušnej dutiny).

Pomocou laparoskopu sa vyšetrí samotná žľaza, susedné orgány a vyhodnotí sa stav upchávky.

Ak sa v priebehu laparoskopie ukáže, že touto metódou nie je možné vyriešiť zistený problém, operačná operácia sa vykonáva na operačnom stole.

Nemocničná starostlivosť a rehabilitácia pacienta po operácii

Po operácii sa pacient presunie na jednotku intenzívnej starostlivosti. Toto je nevyhnutné pre starostlivosť o pacienta a monitorovanie vitálnych funkcií, pričom poskytuje mimoriadne opatrenia na rozvoj komplikácií. Ak všeobecný stav umožňuje (v prípade absencie komplikácií), druhý deň pacient vstúpi do všeobecného chirurgického oddelenia, kde pokračuje nevyhnutná komplexná liečba, starostlivosť, diétna výživa.

Po chirurgickom zákroku pacient potrebuje lekárske pozorovanie 1,5-2 mesiace. Toto obdobie je potrebné na obnovenie zažívacieho procesu a na začiatok fungovania pankreasu, ak bola jeho časť zachránená.

Po prepustení z nemocnice je potrebné dodržiavať všetky odporúčania a dodržiavať režim liečby. Pozostáva z:

• v úplnom odpočinku;
• v popoludňajšom zdriemnutí;
• v prísnej diéte.

Diétna strava by mala byť jemná a zlomková, menovaná a upravovaná lekárom. V rôznych obdobiach rehabilitácie je diéta odlišná, ale je v tabuľke 5 podľa Pevznera. Má všeobecné zásady výživy: použitie len povolených výrobkov, zlomkovosť (často sa vyskytuje: 6-8 krát denne, ale v malých porciách), použitie teplých a nasekaných potravín, dostatočné množstvo tekutiny. V mnohých prípadoch je diéta predpísaná na celý život.

2 týždne po prepustení z nemocnice sa režim rozšíri: chôdza je povolená v pokojnom tempe.

Pooperačná liečba a strava pacienta

Ďalšie liečenie pacienta v pooperačnom období vykonáva gastroenterológ alebo terapeut. Konzervatívna liečba je predpísaná po dôkladnom štúdiu anamnézy, chirurgického zákroku, jeho výsledku, všeobecného zdravotného stavu, výskumných údajov. V požadovaných dávkach sa inzulín a náhradná enzýmová terapia používajú pod prísnou laboratórnou kontrolou, symptomatickými lekárskymi metódami (úľava od bolesti, lieky, ktoré znižujú nadúvanie, normalizujú stolicu, znižujú sekréciu žalúdka).

Komplexná liečba zahŕňa:

• diéta - tabuľka 5 podľa Pevznera;
• terapeutické cvičenia;
• iné metódy fyzioterapeutickej liečby.

Predikcia zotavenia z operácie

Prognóza po operácii závisí od mnohých faktorov, vrátane:

• príčina, ktorá viedla k chirurgickej liečbe (cysta alebo rakovina pankreasu - významný rozdiel v závažnosti primárneho ochorenia);
• rozsah poškodenia orgánov a rozsah operácie;
• stav pacienta pred radikálnou liečbou (prítomnosť iných chorôb);
• prítomnosť komorbidít v pooperačnom období (peptický vred alebo chronická ulcerózna kolitída, ktoré spôsobujú funkčné poruchy pankreasu, prejavujúce sa disociáciou sekrécie enzýmu - zvýšenie aktivity amylázy na pozadí poklesu trypsínu a lipázy);
• kvalita pooperačných a dispenzárnych udalostí;
• dodržiavania života a výživy.

Akékoľvek porušenie odporúčaní lekára o výžive, strese (fyzickom a duševnom) môže zhoršiť stav a spôsobiť zhoršenie. U alkoholickej pankreatitídy vedie pokračovanie príjmu alkoholu k dramatickému zníženiu života v dôsledku opakovaných recidív. Preto kvalita života po operácii závisí od pacienta, jeho dodržiavania všetkých receptov a lekárskych predpisov.

62. Indikácie pre chirurgickú liečbu pacientov s chronickou pankreatitídou.

Indikácie pre operáciu pankreasu sú

pankreatická duktálna striktúra a

hypertenzia v distálnom (vo vzťahu k striktúre) jej oddelení,

závažné bolestivé formy chronickej pankreatitídy, ktoré nie sú prístupné komplexnej liekovej liečbe.

Indikácie pre chirurgický zákrok pri chronickej pankreatitíde sú:

odolná voči konzervatívnej liečbe;

procesy stenózy v kanálikoch žľazy;

chronická pankreatitída v kombinácii so sprievodnými ochoreniami susedných orgánov (žalúdok, dvanástnik, žlčové cesty);

chronická pankreatitída komplikovaná obštrukčnou žltačkou alebo ťažkou duodenostázou, fistulou a cystami;

chronickej pankreatitídy s podozrením na rakovinu pankreasu.

63. Obštrukcia výstupnej časti žalúdka a dvanástnika pri chronickej pankreatitíde (diagnostika, liečba)

Stenóza pyloru. Diagnóza ochorenia sa vykonáva na základe nasledujúcich štúdií:

X-ray vyšetrenie. V tomto prípade môže byť zaznamenané zvýšenie veľkosti žalúdka, zníženie peristaltickej aktivity, zúženie kanála, zvýšenie času evakuácie obsahu žalúdka;

Esophagogastroduodenoscopy. Ukazuje zúženie a deformáciu žalúdka na výstupe, expanziu žalúdka;

· Štúdium motorickej funkcie (pomocou elektrogastroenterografickej metódy). Táto metóda poskytuje príležitosť dozvedieť sa o tóne, elektrickej aktivite, frekvencii a amplitúde kontrakcií žalúdka po jedle a nalačno;

· Ultrazvuk. V neskorších štádiách vám umožní zviditeľniť zväčšený žalúdok.

Liečba pylorickej stenózy (pylorická stenóza) je iba chirurgická. Liečba liekmi zahŕňa terapiu základného ochorenia, predoperačnú prípravu. Predpisujú sa lieky proti vredom, korekcia porúch metabolizmu proteínov, vody a elektrolytov, obnovenie telesnej hmotnosti.

Liečba pylorickej stenózy len chirurgická. Radikálna liečba poskytuje resekciu žalúdka. V závažných prípadoch sa obmedzuje na uloženie zadnej gastrojejunostómie, ktorá zabezpečuje evakuáciu obsahu.

64. Typy operácií pankreasu pri chronickej pankreatitíde.

Všetky možnosti chirurgických zákrokov používaných pri liečbe pacientov s chronickou pankreatitídou sa zvyčajne delia na: t

1) priame zásahy do pankreasu; 2) operácie na autonómnom nervovom systéme; 3) chirurgia žlčových ciest; 4) operácie žalúdka a dvanástnika.

1) Priame zásahy do pankreasu sa vykonávajú v prípade oklúzie a zúženia hlavného výstupného kanála, virzungolitiázy, podozrenia na rakovinu pankreasu, výraznej fibro-sklerotickej lézie pankreasu, chronickej pankreatitídy v kombinácii s pseudo-cystou, kalcifikácie. Operácie tejto skupiny zahŕňajú resekčná chirurgia, vnútorná drenáž duktálneho systému pankreasu a jej occlusion.

Chirurgická resekcia Intervencie pankreasu zahŕňajú: ľavostrannú kaudálnu resekciu, subtotálnu resekciu, pankreatoduodenálnu resekciu a celkovú duodenopanoreoktómiu.

Objem resekcie pankreasu u pacientov s chronickou pankreatitídou závisí od prevalencie okluzívno-stenotického procesu.

Vnútorné odvodňovacie operácie duktálny systém pankreasu obnovuje odtok pankreatických sekrétov do tenkého čreva. Z chirurgických zákrokov v tejto skupine sú najčastejšie operácie Pestov-1 Pestov-2, Duval, pitva a plasty ústneho kanálika hlavného pankreasu.

Operácie Pestov-1 a Duval súvisia s operáciami kaudálnej pankreatojejunostómie. Používajú sa pri liečbe pacientov s ireverzibilnými zmenami v distálnej žľaze v kombinácii s difúznou expanziou kanála virzung v časti žľazy zostávajúcej po resekcii v neprítomnosti viacnásobných striktúr.

Počas operácie Pestov-1 sa pôvodne resekuje chvost pankreasu. Súčasne sa odstráni slezina. Potom sa predná stena virzungovej trubice pozdĺžne odreže spolu s pankreatickým tkanivom umiestneným nad ňou do nezmenenej časti potrubia. Rouxom izolovaná slučka jejuna sa drží za krkom. Anastomóza je tvorená dvojradovými stehmi medzi črevom a pažerákom žliaz, ktoré sú inaktivované do lúmenu tenkého čreva až po úroveň neošetrenej časti potrubia. Ako možnosti pre anastomózy sa používajú anastomózy typu „koniec pankreasu až do konca tenkého čreva“ a typ „koniec pankreasu na strane tenkého čreva“.

Počas operácie Duvalu sa vykonáva resekcia distálneho pankreasu a splenektómia. Pankreas pankreasu je anastomozovaný slučkou tenkého čreva, vypnutý pozdĺž Roux, s pomocou terminolaterálneho pancreatojejunostomy jazera.

Pozdĺžna pankreatojunostómia podľa Pestov-2 sa používa pri liečbe pacientov s chronickou pankreatitídou s celkovou léziou hlavného pankreatického kanála (viacnásobné zóny zúženia kanála sa striedajú s jeho expanziou) v prípade nemožnosti vykonať resekčnú operáciu. Podstatou operácie je vytvorenie fistuly medzi pozdĺžne rozrezaným kanálom virzung a izolovanou dlhou (asi 30 cm) slučkou jejuna, vypnutou anastomózou v tvare Y.

occlusion (utesnenie, obštrukcia) duktálneho systému pankreasu sa dosahuje zavedením do neho výplňových materiálov (pancreasil, akrylové lepidlo, lepidlo CL-3, atď.) v kombinácii s antibiotikami. Zavedenie okluzívnych látok spôsobuje atrofiu a sklerózu exokrinného parenchýmu žľazy, čo prispieva k rýchlej úľave od bolesti.

2) Operácie na autonómnom nervovom systéme sa vykonávajú so syndrómom silnej bolesti. Sú zamerané na priesečník ciest impulzov bolesti. Hlavnými operáciami tejto skupiny sú ľavostranná splanchektómia v kombinácii s resekciou ľavého polounárneho uzla (operácia Malle-Gi), obojstrannej hrudnej splanchektómie a sympatektómie, postganglionickej neurotómie (operácia Yoshioka-Vakabayashi), okrajová neurotómia (operácia P. O. Nap.) Trunina - Ya F. Krutikov)..

Operácia Malle-Guy (1966) prerušuje nervové vlákna z chvosta a čiastočne z hlavy pankreasu. Operácia sa vykonáva z extraperitoneálnych a laparotomických prístupov. prvý prípade vytvorenia lumbálneho rezu s resekciou rebra XII. Po premiestnení horného pólu obličky sú k dispozícii veľké a malé vnútorné nervy na manipuláciu, ktoré prechádzajú cez nohy membrány v priečnom smere. Vytiahnutie nervov, odhaliť šialený uzol, ležiace na aorte. V prípade operácie Malle-Gui z laparatomnogo prístup odhaliť ľavý okraj kmeňa celiakie a v rohu medzi ním a aortou nájsť ľavý kosáčik pľúc celiak plexus, rovnako ako veľké a malé vnútorné nervy.

Na liečbu pacientov s chronickou pankreatitídou s pretrvávajúcou bolesťou bola navrhnutá bilaterálna hrudná splanchektómia a sympatektómia. Postganglionické nervové vlákna pochádzajú z nervového plexu tvoreného nervovými vláknami pravého a ľavého semilunárneho uzla, ako aj plexu aorty. Inervujú hlavu a čiastočne telo pankreasu, prenikajú do nej na strednom okraji zaháknutého procesu. Počas operácie Iogiiok-Vakabayagiya sa prvá časť tohto plexu, ktorá pochádza z pravého polmesiaca, najprv pretína. Je k dispozícii po mobilizácii dvanástnika Kocherom a objavení uzla v rohu medzi hornou a dolnou žilou. Potom sa oddelí druhá časť vlákien, ktoré idú do pankreasu z hornej mezenterickej artérie.

Najväčší klinický účinok operácie Iogiiok-Vakabayashi je pozorovaný u pacientov s chronickou pankreatitídou s lokalizáciou patologického procesu v hlave pankreasu. Postganglionickú neurotómiu však môže komplikovať črevná paréza, hnačka.

Marginálna neurotómia pankreasu nemá tieto nedostatky (operácia P. P. Napálková - M. A. Trunina - a F. Krutíkova). Realizácia tohto chirurgického zákroku je sprevádzaná prienikom aferentných a eferentných sympatických a parasympatických vlákien pozdĺž obvodu pankreasu. Za týmto účelom rozdeľte parietálne peritoneum pozdĺž horného okraja pankreasu a odhaľte celiakálny kmeň a jeho vetvy. V semilunárnych uzlinách celiakie plexus vstrekol I% roztok novokaínu s alkoholom. Potom prejdite cez nervové kmene * idúce z pečeňových a slezinových artérií na horný okraj žľazy. Peritoneum je narezané nad mesenterické cievy a rozrezané nervové kmene vedúce k pankreasu pozdĺž hornej mezenterickej artérie.

Významnou nevýhodou operácie marginálnej neurotómie pankreasu je vysoká frekvencia relapsov bolesti. Periarteriálna neurotómia ústnych dutín pečene a slezinnej artérie sa spravidla vykonáva, keď nie je možné vykonávať operáciu marginálnej neurotómie. Obidve chirurgické možnosti sú klinicky účinné.

3) Operácie žlčových ciest u pacientov s chronickou pankreatitídou sa používajú na sprievodnú cholelitiázu, stenózu hlavnej duodenálnej papily, rozvoj obštrukčného syndrómu žltačky. S touto patológiou sa najčastejšie používa cholecystektómia s drenážou žlčovodu, biliodigestívnych anastomóz, papilospinkterotómie a papillosphincteroplasty.

4) Z operácií na žalúdku pri chronickej pankreatitíde sa resekcia najčastejšie vykonáva pri vredoch prenikajúcich do pankreasu a komplikovaných sekundárnou pankreatitídou a v dvanástniku - vagatmii (SPV) v kombinácii s operáciou odčerpávania žalúdka alebo resekciou žalúdka.

Chirurgia pri liečbe chronickej pankreatitídy: indikácie, dôležité znaky

Chronická operácia pankreatitídy je komplexnou oblasťou lekárskej vedy. Pacienti podstupujúci intervenciu na pankrease majú často závažné pooperačné komplikácie. Napriek tomu je operácia jedinou šancou na návrat k normálnemu životu ľudí, ktorých ochorenie je ťažké, s rozvojom komorbidít.

Chirurgická liečba pankreasu - nebezpečná a plná komplikácií

Keď je indikovaná operácia a aké sú jej kontraindikácie

95% prípadov chronickej pankreatitídy sa lieči konzervatívne. Riziká vyplývajúce z operácie výrazne prevyšujú riziká pri nechirurgickom manažmente pacienta.

Indikácie pre hospitalizáciu v chirurgickej nemocnici sú mimoriadne závažné komplikácie:

• silná bolesť, ktorá nie je prístupná korekcii na lieky;
• stenóza pankreatických kanálikov;
• intraduktálne krvácanie;
• poškodenie žlčníka, rozvoj obštrukčnej žltačky;
• extrémne nízka účinnosť lieku;
• cysta prostaty;
• onkologická ostražitosť.

Relatívne indikácie zahŕňajú gastritídu, enterokolitídu, zápalové ochorenia gastrointestinálneho traktu. Chirurgická liečba chronickej pankreatitídy s nimi sa vykonáva len vtedy, ak sa obe choroby navzájom ovplyvňujú.

Operácie odmietnutia:

• ak je pacient starší ako 60 rokov;
• v prítomnosti diabetu alebo iných metabolických porúch;
• s bezbolestným priebehom pankreatitídy;
• s formami ochorenia, dobre prístupnými terapeutickým účinkom.

Poznámka: rýchla negatívna dynamika ochorenia ruší kontraindikácie, s výnimkou tých, ktoré neprimerane zvyšujú riziko úmrtia pacienta na operačnom stole (terminálne stavy).

Ako je operácia?

Laparoskopická chirurgia

Plánujú sa operácie chronickej pankreatitídy, nie je potrebné núdzové zásahy. Pacient je hospitalizovaný 3-5 dní pred plánovaným zákrokom. Počas tejto doby prechádza celým radom laboratórnych a inštrumentálnych vyšetrení (krv, moč, testy na krvné infekcie, ultrazvuk, röntgen). V predvečer operácie sa pacientovi odporúča, aby odmietol jedlo, ráno ráno očistí klystír.

Procedúra sa vykonáva v čistej prevádzkovej miestnosti, v celkovej anestézii, v polohe pacienta na chrbte. V závislosti od zamýšľaného účinku môže chirurg použiť otvorený laparotomický prístup alebo laparoskopiu. Prvá možnosť sa používa pre objemové zásahy, druhá - keď je potrebná malá korekcia.

Otvorený prístup je extrémne traumatický, takže odborníci sa vždy snažia o laparoskopickú operáciu.

Priame akcie vykonávané lekárom závisia od existujúceho patologického obrazu. Pri stenóze pankreatického kanála s použitím techniky posunu, s pankreatitídou vyvolanou žlčovými kameňmi, sa uskutočňuje cholecitektómia. Čiastočná a ešte viac subtotálna resekcia žľazy sa v súčasnosti používa zriedka, len ak je významne ovplyvnená nádorom alebo jeho vlastnými enzýmami. Chirurgické techniky modernej doby sa vyvíjajú s prihliadnutím na princíp zachovávania orgánov.

Operácia končí inštaláciou drenáže v oblasti zásahu a uzavretia rany. Potom sa pacient prenesie na jednotku intenzívnej starostlivosti, kde zostane až do úplného uzdravenia z anestézie. Potom, čo sa osoba vráti na chirurgické oddelenie, kde strávi 10 dní až jeden mesiac alebo viac. V pooperačnom období dostáva pacient antibiotiká, analgetiká, antispasmodiká, hemostatiká. Odporúča sa prísne dodržiavať benígnu stravu pankreasu.

K poznámke: slovo „odporúčané“ vo vzťahu k diétnej výžive neodráža realitu. Dodržiavanie princípov terapeutickej výživy je v skutočnosti nevyhnutnou nevyhnutnosťou. Pacient, ignorujúci predpis lekára, zomiera v absolútnej väčšine prípadov.

Pozdĺžna pancreatojejunostómia

Pozdĺžna pankreatojejunostómia je operácia zameraná na odstránenie obštrukcie pankreatického kanála v oblasti hlavy a krku. Intervencia je indikovaná pre anatomické zúženia kanálika, blokády zubného kameňa alebo nádoru. Cieľom je obnoviť priechodnosť štruktúry a odtok pankreatických enzýmov do čreva. To vám umožňuje obnoviť trávenie a zastaviť rozpad vlastných tkanív žľazy akumulovanou šťavou pankreasu.

Príprava na operáciu zahŕňa:

• Ultrazvuk a MRI patologickej oblasti;
• štandardné laboratórne testovanie krvi a moču na klinické a biochemické parametre;
• úroveň zrážanlivosti krvi;
• štúdia aktivity enzýmov pankreasu v krvi a diastáze moču.

Zásah sa vykonáva za čistých prevádzkových podmienok v celkovej anestézii. Počas práce chirurg otvorí vak omentum, pridelí predný povrch pankreasu, po ktorom vytvorí pankreatickú tráviacu anastomózu a zavedie pankreatojejunostomómiu (spojenie medzi pankreasom a tenkým črevom).

Aké výsledky možno dosiahnuť

Denné podávanie inzulínu - poplatok za odstránenie poškodeného chvosta pankreasu

Operácia pankreasu pre chronické zápalové procesy málokedy vedie k úplnému uzdraveniu. Ich cieľom je stabilizovať stav pacienta a zastaviť vývoj patológie. Preto je možné chirurgickú liečbu chronickej pankreatitídy považovať za paliatívnu, zameranú na zlepšenie kvality života pacienta s neúplnou elimináciou bolestivého zamerania.

Vo všeobecnosti sú výsledky takýchto operácií uspokojivé. Napriek potrebe prijímať enzýmy alebo inzulín, pacient dostane príležitosť viesť celý život. Kľúčom k dlhovekosti pooperačných pacientov je dodržiavanie všetkých lekárskych predpisov a pravidelných lekárskych vyšetrení.

Chirurgická liečba chronickej pankreatitídy

V súčasnom štádiu vývoja abdominálnej chirurgie zostáva časť chirurgickej liečby pacientov s pankreatonekrózou najproblematickejšou v núdzovej pankreatologii. Dôkazom toho je nedostatok jednotných a konzistentných názorov na výber chirurgickej taktiky a významná variabilita.

Cystadenom. Najčastejší benígny nádor, ktorý sa vyvíja z duktálneho epitelu pankreasu. Vyskytuje sa u 10-15% všetkých cystických lézií pankreasu au 1,5-4% nádorových lézií. Častejšie lokalizované v chvoste alebo tele žľazy. Prei trpieť.

Zadná pankreas sa nachádza v tukovom tkanive, ale v tkanivách nie je veľmi mobilný. Táto nehybnosť je primárne spôsobená väzivovým aparátom, ktorý sa odkláňa od zaháknutého procesu. Tento väzivový aparát, prechádzajúci para-pankreatickým vláknom, je pripevnený na tvár.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva v dvoch fázach. V prvom štádiu musí byť akútna pankreatitída diferencovaná od iných ochorení brušných orgánov, ktoré vyžadujú urgentný chirurgický zákrok: perforáciu žalúdočných alebo dvanástnikových vredov, akútnu intestinálnu obštrukciu, dest.

V procese rozhodovania o potrebe chirurgickej liečby musí klinik vziať do úvahy množstvo okolností. V prvom rade je potrebné určiť, či existujú život ohrozujúce komplikácie cysty, v ktorých by mala byť operácia núdzového charakteru.

Kniha: Chronická pankreatitída

Navigácia: Domov Obsah Vyhľadávanie kníh Iné knihy - 0

Kapitola VI. Chirurgická liečba chronickej pankreatitídy

Otázka chirurgickej liečby chronickej pankreatitídy sa často nedá jednoznačne vyriešiť. Operácia by mala byť naklonená len v prípadoch, keď pretrvávajúca a obojstranná konzervatívna liečba, ktorá sa vykonáva niekoľko rokov, zostáva neúčinná.

Povaha chirurgického zákroku závisí od hlavného etiologického faktora ochorenia, jeho štádia a zmien v hepatobiliárnych alebo gastroenterických systémoch, ktorých patológia sa dá chirurgicky korigovať.

Chirurgická liečba chronickej pankreatitídy je indikovaná primárne v komplikovaných formách ochorenia, sprevádzaných obštrukčnou žltačkou (induratívna a pseudo-nádorová pankreatitída), bolestivé formy pankreatitídy, keď je dlhodobá konzervatívna liečba neúčinná, s wirsungolitiázou a výsledkom chronickej pankreatitídy, chronickej pankreatitídy a výsledkov chronickej pankreatitídy. Relatívne indikácie pre chirurgický zákrok sa môžu vyskytnúť v tých formách ochorenia, ktoré sa vyvíjajú na pozadí peptického vredu, chronickej cholecystitídy, gastritídy, kolitídy atď.

Operácia nie je indikovaná na sprievodný diabetes mellitus, s takzvanými bezbolestnými, latentnými formami ochorenia, ako aj u starších ľudí so závažnými metabolickými poruchami a dekompenzovanými adaptačnými mechanizmami.

Pri predpisovaní chirurgickej liečby je potrebné pamätať na jej často obmedzené možnosti. Operácia vykonávaná pri chronickej pankreatitíde by nemala byť nebezpečnejšia ako samotná choroba. A to v prvom rade vyžaduje optimálny objem operácie, ktorý sa aplikuje na každý konkrétny prípad, berúc do úvahy individuálne charakteristiky pacienta.

Chirurgický zákrok pri chronickej pankreatitíde by mal mať tri hlavné ciele: odstránenie príčiny ochorenia, zmiernenie syndrómu bolesti a zabezpečenie normálneho odtoku pankreatickej šťavy a žlče do čreva. Len pri chronickej pankreatitíde, ktorej výsledkom je cysta, môžeme hovoriť o odstránení „následkov“ ochorenia, t. J. Samotnej cysty.

V domácej a zahraničnej literatúre sa opakovali pokusy klasifikovať metódy chirurgického zákroku pri chronickej pankreatitíde a znížiť ich na systém, ktorý možno odporučiť praktickým chirurgom na každodenné použitie.

L. S. Minkin (1930) navrhol rozdeliť všetky typy operácií na priame (resekcia pankreasu, kapsulotomie) a nepriame (vonkajšie a vnútorné odtok žlčových ciest). Warren (1959) tiež delí metódy chirurgickej liečby pankreatitídy do dvoch skupín: nepriame (operácie na žlčových cestách, gastrointestinálny trakt a neurotómia) a priame (drenáž cyst, lítotómia, uloženie pankreato-intestinálnych anastomóz a resekcia žľazy).

Blusteinhal.H Probstein (1959) delí chirurgické zákroky pri chronickej pankreatitíde na intervencie zamerané na elimináciu ochorení žlčových ciest: intervencie, ktoré umožňujú vnútornú alebo vonkajšiu drenáž žlčovodu; chirurgia pankreasu; zásahy určené na zníženie sekrécie pankreasu; intervencií na zvládanie bolesti.

Sarlies a Mercadier (1960) v chirurgii pre chronickú pankreatitídu venujú osobitnú pozornosť operáciám žlčových ciest.

Na výber chirurgie Hess. (1961) delí všetky pankreatitídy do troch skupín: 1) chronická cholecystopankreatitída (20%), vyskytujúca sa pri chronickej cholecystitíde alebo cholangitíde, s kameňmi alebo bez nich. Odstránenie žlčníka alebo kameňov z kanálov vylieči a pankreatitídy; 2) retenčná pankreatitída (35%), vyskytujúca sa pri stenotickej papilitíde. Operácia spočíva v odstránení prekážok odtoku pankreatickej šťavy; 3) primárna pankreatitída (40%), pri ktorej sa nevyskytujú žiadne ochorenia žlčových ciest alebo prekážky v kanáloch vylučovania. Je možná len paliatívna operácia nervového systému.

O. B. Porembsky (1965) označuje nepriamu chirurgickú intervenciu pri operáciách pankreatitídy žlčových ciest, žalúdka a nervov a pri priamej operácii - vnútornú a vonkajšiu drenáž cyst pankreasu, litotómiu, anastomózu pankreasu s inými orgánmi gastrointestinálneho traktu,

M. A. Trunin (1969) navrhuje rozlišovať medzi operáciami na pankrease (resekcia, pankreatointestinálna anastomóza, vonkajšia a vnútorná drenáž cysty, pankreatektómia a virasungolitotómia); operácie na orgánoch spojených s pankreasom (cholecystektómia, choledochotómia, biliodigestívne anastomózy); a operácie na autonómnom nervovom systéme (varianty vagotómie a sympatektómie).

Považujeme za vhodné rozlišovať štyri skupiny operácií pre chronickú pankreatitídu.

Klasifikácia chirurgického zákroku pri chronickej pankreatitíde

A. Operácia pankreasu:
resekcia pankreasu;
pankreato-duodenálna resekcia;
pankreatektomie;
pankreato-intestinálna anastomóza;
vnútorná drenáž cyst pankreasu;
virsungolitotomiya.

B. Operácie žlčových ciest: cholecystektómia;

vonkajšia drenáž žlčových ciest; biliodigestívne anastomózy:

a) s dvanástnikom;

b) s jejunumom;
papillotomy, sfinkterotómia.

B. Operácie žalúdka a dvanástnika: t
gastrojejunostomy;

resekcia žalúdka; duodenoeyunoanastomoz. G. Operácie na vegetatívnom nervovom systéme: thoraco-lumbálna sympatektómia; resekcia solárneho plexu; postganglionická neurotómia; okrajová neurotómia;

selektívna neurotómia vetiev celiakie; vagotómia.

Ako je možné vidieť z vyššie uvedenej schémy (klasifikácie) chirurgických zákrokov, chirurgická liečba chronickej pankreatitídy sa líši známou diverzitou, čo možno vysvetliť rozdielmi v patogenéze ochorenia.

Máme skúsenosti z 366 operácií tohto druhu, ktoré realizovalo 277 žien a 89 mužov vo veku od 20 do 70 rokov. Najväčší počet pacientov bol vo veku 40 až 60 rokov.

V predchádzajúcej kapitole sme už povedali, že všetci pacienti prijatí do nemocnice dostali najprv konzervatívnu liečbu. Hlavné parametre určujúce indikácie pre chirurgickú liečbu pankreatitídy, považovali sme štádium zápalového procesu, závažnosť bolesti, prítomnosť žltačky, nedostatok účinku konzervatívnej liečby, stav orgánov, ktorých ochorenie spôsobuje pankreatitídu, celkový stav a postoj pacienta k operácii.

Pred operáciou nemá príprava pacientovej mysle malý význam. Faktom je, že chronická pankreatitída sa vyskytuje na pozadí syndrómu pretrvávajúcej bolesti. Bolesť je pre pacientov tak oslabujúca, že po 3 až 4 rokoch majú ostré zmeny v neuropsychickom stave, aj keď odborníci niekedy nenašli žiadne výrazné ochorenia nervového systému. Lekár by mal túto okolnosť vziať do úvahy pri príprave pacientov na operáciu a vykonávať komplexnú terapiu, vrátane vymenovania neuropatológa, lekára a anestéziológa a resuscitátora. Iba pri riadení špeciálnym ošetrením sa môže odstrániť nežiaduca hypochondria, ktorá je nevyhnutnou súčasťou predoperačnej prípravy.

Je tiež potrebné vytvoriť dôveru pacienta v priaznivý výsledok operácie. Nemali by sme však skrývať závažnosť pripravovanej intervencie a možnosť neúplnej eliminácie symptómov ochorenia. Hovor lekára, citlivý prístup a starostlivosť o zdravotnícky personál, komunikácia s ľuďmi, ktorí úspešne podstúpili takúto operáciu, transformujú chorých: majú silu a výnimočnú vytrvalosť v zápase o život, čakajú na operáciu ako na jediný prostriedok spásy, idú k nej dobrovoľne a s istotou.

Vo väčšine prípadov chronickej pankreatitídy, vyčerpania, hypovitaminózy sa pozoruje hypoproteinémia, preto sa v predoperačnom období u pacientov preukázalo, že podávajú plazmu, aminopeptid, hydrolyzín a niekedy aj tekutiny vo forme fyziologického roztoku a 5% roztoku glukózy pod kontrolou proteínov v krvi. Krvná transfúzia pred chirurgickým zákrokom je nevyhnutná, ak nie je možné zvýšiť protrombínový index pomocou liekov, zvýšiť hladinu proteínu, hemoglobínu.

Inzulín sa má podávať na latentný diabetes s odchýlkou ​​od normálnej krivky záťaže cukru. Je potrebné mať na pamäti, že inzulín stimuluje sekrečnú aktivitu pankreasu a to s uzavretými kanálmi vedie k opuchu žľazy a zvýšenej bolesti (A. A. Shalimov, 1964).

S porážkou žľazovej hlavy a kompresiou kanálikov pankreasu trpí primárne výživa a metabolické poruchy sa vyskytujú v dôsledku straty vonkajšej sekrécie pankreasu a zhoršená funkcia lipázy a trypsínu nie je úplne kompenzovaná črevnými enzýmami. Tuk a proteín nie sú strávené; telesnej hmotnosti pacientov klesá. Preto musia dostať ľahko stráviteľné potraviny s minimálnym obsahom tuku a obmedzeným množstvom bielkovín.

So žltačkou, v dôsledku nedostatku žlče v čreve, čo robí nerozpustné vitamínové zlúčeniny rozpustné, sa u pacientov vyvinie hypo- a dokonca avitaminóza. Na jeho odstránenie je potrebné zaviesť rôzne vitamíny orálne alebo parenterálne: vitamín Bi (5% roztok 1 ml, 10-15 injekcií), vitamín C (5% roztok kyseliny askorbovej 1 ml, 10-15 injekcií), vitamín D perorálne, vitamín D WB (5% roztok 1-2 ml intramuskulárne 1-2 krát denne počas 10-15 dní), vitamín Bi2 (0,05% intramuskulárny roztok 1 ml denne počas 3-5 dní).

Pri dlhodobej žltačke má metionín (0,5 g 3-krát denne, 10 dní), lipokaín (0,3 g 3-krát denne, 10 dní) a syrepar (5 ml 1-krát denne) veľkú úlohu v predoperačnej príprave. intravenózne 7 dní). Malo by sa odporučiť tvaroh (do 300 g denne), ktorý má výraznú lipotropnú vlastnosť.

Operácie sa uskutočňovali v celkovej anestézii s premedikáciou, ktorá sa začala deň predtým. Súčasne sa ako súčasť špeciálnych rektálnych čapíkov používali sedatíva, sedatíva a hypnotiká. Po pol hodine pred operáciou pacienti dostali 1 ml 0,1% roztoku atropín sulfátu a promedolu (1% v 1 ml). Na indukčnú anestéziu sa použili seduxen, hexenal a pentazacin, na získanie svalovej relaxácie sa použili klosenón, tubarín a tubokurarín v obvyklých dávkach. Pre úľavu od bolesti bola použitá endotracheálna anestézia s oxidom dusným a kyslíkom s prídavkom fluórtánu, éteru alebo chloroformu. V niektorých prípadoch bol analgetický fortral (fenapyl) injikovaný frakčne, čo umožňuje výrazne znížiť spotrebu hlavného inhalačného liečiva, ako je halotán, a dokonca dokonca bez neho. Počas operácie na pankrease nachádzajúcom sa v blízkosti solárneho plexu sa môžu vyskytnúť kollaptoidné stavy, najmä v čase priesečníka postganglionických nervových vlákien počas neurotómie. Toto musí byť brané do úvahy a byť pripravené na možné zníženie krvného tlaku. Aby sa tomu zabránilo, je potrebné udržiavať dostatočne hlbokú anestéziu.

Obr. 37. Mapa pacientov s anestéziou C, 50 rokov, operovaná na chronickú pankreatitídu.

Na obr. 37 ukazuje kartu anestézie pacienta C, 50 rokov, ktorý bol operovaný na chronickú pankreatitídu. Ako je možné vidieť z údajov mapy anestézie, okamih vylučovania celiakie, pečeňových a slezinových artérií, ako aj pravých a ľavých celiakálnych ganglií bol sprevádzaný poklesom krvného tlaku a zvýšením tepovej frekvencie. Po neurotómii sa krvný tlak postupne vracal na pôvodnú úroveň.

Operácia pankreasu

Operácie pankreasu pri chronickej pankreatitíde majú aspoň dva hlavné ciele: vytvorenie nerušeného odtoku pankreatickej šťavy a odstránenie postihnutej časti žľazy.

Zrejme najodôvodnenejšia operácia by sa mala považovať za resekciu pankreasu. V tejto operácii som našiel extrémne jasné vyjadrenie základného princípu chirurgického zákroku - na odstránenie životaschopnej časti postihnutého orgánu.

Jordan, Grossman verí, že resekcia pankreasu by sa mala uchyľovať k ťažkej dysfunkcii posledne menovanej, keď je v anamnéze chronická recidivujúca bolestivá pankreatitída, ako aj progresívne vykašliavanie, ťažká steatorea, kalcifikácia žľazy, pomalá reakcia na sekretín, diabetes.

Mnohí chirurgovia sa domnievajú, že všetky alebo časť pankreasu by sa mali odstrániť v prípadoch, keď pacient nedostal úľavu od vyloženia alebo paliatívnej operácie a naďalej trpí viac ako predtým.

Je potrebné zdôrazniť, že pri chronickej pankreatitíde spôsobenej adhéziami a periprocesnou resekciou je ťažšie vykonávať resekciu ako pri rakovine; úmrtnosti po dosiahnutí 30-40%. Avšak ľavostranná resekcia žľazy opúšťajúca slezinu sa vyznačuje relatívne priaznivým pooperačným priebehom a uspokojivými dlhodobými výsledkami. Všetkých 9 pacientov, s ktorými M. A. Trunin (1973) vykonal takúto operáciu, sa cíti dobre, pokračuje v tej istej práci. Súčasne sa zo 6 pacientov po resekcii pankreasu na ľavej strane spolu so slezinou zaznamenal dobrý dlhodobý výsledok u 4 pacientov. Zostávajúci pacienti boli opäť operovaní.

Vykonali sme resekciu pankreasu u 15 pacientov s chronickou induratívnou pankreatitídou s prevládajúcou lokalizáciou degeneratívneho procesu v oblasti chvosta žľazy. V 7 prípadoch sa resekcia uskutočnila bez odstránenia sleziny. Pozorovania u týchto pacientov ukázali, že ich bolestivé ataky sa stali menej a slabšími, avšak nedošlo k úplnému vyliečeniu.

Pacient D., 23 rokov, odstránil cysticko zmenený nádor tela a chvosta žľazy, čo sa ukázalo byť benígnym cystadenomom; ďalší pacient, A., 39 rokov, tiež musel odstrániť slezinu, ktorá bola úzko spojená s pankreasom.

Keďže pri kaudálnej resekcii pankreasu je často potrebné uchýliť sa k splenektómii, mnohí chirurgovia začali používať transverzálnu pankreatostómiu (3. T. Senchillo-Yaverbaum, Partington, Ro-chelle, Carnell ea, Gampanele a Gardner, S'ilen V. ea, HP Zelenin ). Doubilet a Mullholand vykonávajú túto operáciu bez resekcie pankreasu, pričom oba konce odrezaného čreva presádzajú do slučky čreva.

S celkovými formami degenerácie a decikácie jaterného pankreatického parenchymu sa môže objaviť otázka pankreatektómie. Prvýkrát v roku 1946, Glaget vykonával pankreatektómia pre chronickú pankreatitídu. V roku 1948 bolo na klinike Mauo vykonaných 49 pankreatektómií, 8 z nich bolo spôsobených chronickou pankreatitídou.

Podľa Howarda (1960) z 24 pacientov s chronickou pankreatitídou, ktorí podstúpili pankreatektómiu, prežilo len 12 pacientov, z ktorých 9 po operácii trvalo menej ako rok. Len 1 pacient žil po tejto operácii 8 rokov. Títo pacienti sú ťažko postihnutí, nútení neustále užívať inzulín, na ktorý sú veľmi citliví. Najmenšia chyba v dávke lieku môže spôsobiť ťažkú ​​kómu.

Podľa nášho názoru je pankreatektómia použiteľná len pre rakovinu hlavy a tela žľazy. Iba v týchto prípadoch je riziko operácie odôvodnené. Okrem nebezpečenstva samotného zásahu sú títo pacienti nútení po celý život brať pankreatické hormóny, čo spochybňuje vhodnosť pankreatektómie pri chronickej pankreatitíde.

Resekcia žľazy je nevyhnutne spojená so zabezpečením odtoku pankreatickej šťavy do čreva, čo sa dá najlepšie dosiahnuť uložením rôznych pankreatických tráviacich anastomóz. Táto operácia sa stáva jedinou možnou v procese cikaretického degeneratívneho procesu v oblasti hlavy pankreasu, v prípade striktúry Wirsungovho kanála alebo v wirsungolitiáze, keď sa vyskytne úplný blok pankreasu.

Pri tomto type lézie boli navrhnuté tri typy operácií: pozdĺžna disekcia žľazy a Wirsungov kanál s otvorením všetkých kanálov, odstránenie striktúr a odstránenie kameňov; kaudálna resekcia žľazy (pre ľavostrannú virsungolitiázu); pankreatoduodenálna resekcia.

Po pozdĺžnej disekcii žľazy je potrebné uložiť pankreatojejunostomómiu - operácia je technicky náročná a stále má vysoké percento úmrtnosti v dôsledku slabej životaschopnosti anastomózy v podmienkach samoaktivácie enzýmov. Experimentálne údaje A. A. Gladchenka (1955) však ukázali, že po pankreatojejunostomii v črevnom obsahu sú prítomné pankreatické enzýmy. Podobné údaje boli získané v experimentoch V. D. Kelemana (1958) a L. M. Evtushenka (1964), čo naznačuje uskutočniteľnosť tohto zásahu.

S viacerými striktúrami pankreatického kanála as uspokojivou funkciou pankreasu Silen et al. (1955) sa uchýlili k uloženiu pozdĺžneho pankreatojejunostomie u 15 pacientov bez toho, aby prišli o jediného pacienta.

Rovnaké príčiny (viacnásobné striktúry pankreatického kanála vo vnútri žľazy, takmer až po krk) podnietili Puestow (1958), aby podporili dokončenie kaudálnej resekcie žľazy s laterolaterálnou pozdĺžnou virsungoyoanastomózou.

V roku 1965, Puestow hlásil 100 pankreatojejunostomie, vrátane pozdĺžnej pancreatojejunostomie, a podľa autora viac ako 75% pacientov bolo zmiernených od bolesti a ich funkcia pankreasu bola obnovená. Pozdĺžna pancreatojunostomia S.V. Puestow odporúča, aby bola vykonaná na hrubej a krátkej žľaze, ktorá sa k nemu približuje cez otvorený gastrointestinálny väz. Potom prejdite cez jejunum 25-35 cm pod väzivom treys. Distálny koniec čreva sa vykonáva cez mezentérium priečneho čreva a anastomóza sa aplikuje bok po boku medzi týmto segmentom čreva a otvoreným kanálikom pankreasu. Proximálny koniec čreva je anastomozovaný distálnym (Obr. 38).

Obr. 38. Bočná pankreatojejunostómia podľa Puestowa I.

Na dosiahnutie úspechu s pozdĺžnym pancreatojejunostomiou, podľa Puestowových pozorovaní, sú dôležité nasledujúce body: všetky izolované vrecká vo vnútri pankreasu musia byť otvorené a vypustené; nikdy by ste nemali anastomizovať kanál žľazy so slučkou jejunum, ktorá nie je vypnutá z trávenia, ale je potrebné použiť izolovaný segment čreva; neohraničujú sliznicu čreva až po kanál žľazy a anastomózy serózy čreva s vonkajším povrchom žľazy; izolovaný segment čreva by sa mal vykonávať za priečnym hrubým črevom.

Keď sa v oblasti hlavy pankreasu alebo tŕňa zistí obštrukcia pankreatického kanála, je znázornená Pancreatojeostómia podľa Cattel alebo Shalimov (Obr. 39).

Obr. 39. Možnosti pankreata-črevná fistula. A - spoločnosťou Cattel; B - podľa A. A. Shalimova.

Ako je zrejmé z obrázku, technika Cattel pancreatojejunostomie spočíva v uložení anastomózy medzi tenkým črevom a Wirsungovým kanálom, ktorý nebol narezaný na celú dĺžku, ale len 2 cm dlhý. Zariadenie UKL.

Zdá sa, že operácia kaudálneho pankreatojejunostomie uskutočňovaná v rôznych modifikáciách je opodstatnená (Duvall, Puestow, A. A. Shalimov). Postup pre operáciu Puestow spočíva v čiastočnej resekcii a pitve chvosta žľazy. Potom sa rozrezaná ľavá polovica žľazy inaginuje do Roux-izolovanej slučky jejuna (Obr. 40). Anastomóza sa aplikuje za chrbtom.

Obr. 40. Distálna pancreatojejunostómia.

Mnohí chirurgovia hovoria proti uloženiu pankreatodigestívnej anastomózy, pretože to považuje za ťažké a

riskantné (Longmire, Jordánsko, Briggs, Partington). Podľa Partingtona a Rochellaeho zo 7 takýchto operácií v 3 prípadoch došlo v blízkej budúcnosti k úplnému návratu všetkých predchádzajúcich príznakov ochorenia.

Podľa údajov O. B. Porembského je uloženie pankreatojejunostómie spojené s veľkými nebezpečenstvami v súvislosti s rozvojom nekrotických procesov v pankrease. Obaja pacienti, na ktorých pôsobil a ktorí dostali podobnú anastomózu, zomreli na peritonitídu.

Podľa Legera a spol., Zo 6 pacientov, ktorí boli liečení virsungoejunoanastomózou, 4 rok po operácii, bola zistená úplná obštrukcia tejto anastomózy.

V dôsledku toho sú pankreatodigestívne anastomózy pri chronickej pankreatitíde nielen komplikovaným a nebezpečným zásahom, ale tiež nie vždy zabezpečujú vstup pankreatických enzýmov do gastrointestinálneho traktu. Tieto anastomózy sa môžu aplikovať len v prípade, keď v oblasti hlavy pankreasu existujú neodstrániteľné striktúry Wirsungovho vedenia, čo umožňuje zachovanie vylučovacej funkcie pankreasu.

Vykonali sme 20 podobných operácií na pankrease s pomerne uspokojivými výsledkami a uprednostňovali sme ich pred kaudálnou resekciou.

Podľa našich pozorovaní je syndróm silnej bolesti spôsobený strikturami Wirsungových kanálov obzvlášť ťažký, keď sú tieto kombinované s nedostatkom Oddiho zvierača, keď hlavná príčina ochorenia nie je vyriešená - pretrvávajúci enterálny reflux.

Pacient B., vo veku 32 rokov, trpiaci chronickou pankreatitídou počas 5 rokov, s typickým chronickým obrazom ochorenia s výrazným neurovegetatívnym syndrómom, mal významné zmeny vo vonkajšej a vnútornej sekrécii pankreasu. V súvislosti s bolestivou formou chronickej rekurentnej pankreatitídy sa uskutočnila operácia, počas ktorej sa zistil deficit Oddiho sfinkteru; Tlak v žlčníku bol 80 mm vody. Art. (pri rýchlosti 220 - 270 mm), tlak v choledochus je 70 mm vody. Art. Zväčšila sa pankreas, niekedy boli laloky sklerotické, najmä v oblasti hlavy a chvosta. V žlčových cestách neboli nájdené žiadne kamene. Vyvolala marginálnu neurotómiu pankreasu. Operácia však neviedla k očakávanému výsledku: bolesť nezmizla, pacient pokračoval v chudnutí, vyvinula hypochondriu a apatiu. V tomto ohľade bola o rok neskôr opäť operovaná. Pri operácii sa pankreas zhrubne, zhutní, najmä v hlave a tele, diagnostikuje sa indukčná pankreatitída. Po mobilizácii ľavej polovice žľazy bol resekovaný chvost a aplikovala sa kaudálna pankreato-intestinálna anastomóza s bachorovo izolovanou slučkou jejuna.

Táto operácia však nevyliečila pacienta úplne. Po prepustení z kliniky sa naďalej cítila chorá, nemohla sa dostať do práce, zostala na svojom zdravotnom postihnutí.

Je ťažké vysvetliť dôvod takýchto zlyhaní. Zdá sa, že O. B. Porembsky má pravdu, keď vidí ich príčinu vo výrazných metabolických poruchách spojených s chronickou pankreatitídou. Tieto, zasa hlboko ovplyvňujú nervový systém, prudko rušia metabolické procesy a prispievajú k ťažkej dystrofii, keď sú možnosti chirurgického zákroku veľmi obmedzené.

V prípadoch chronickej pankreatitídy v cyste, zvyčajne ukladáme cystémejunostomiu s inter-intestinálnou anastomózou. Pri prepichnutí cysty pankreasu sa spravidla získava číra kvapalina od 300 do 1500 ml a viac. Pred operáciou majú pacienti zvyčajne dlhú históriu chronického zápalového procesu v pankrease.

Pacient M., 35 rokov, ktorý trpel chronickou pankreatitídou niekoľko rokov, bol počas operácie zistený, že pankreas je v stave chronického jazievo-sklerotického procesu s obturáciou Wirsungovho kanála. V oblasti tela žľazy sa tento expandoval vo forme cysty s epitelom, mal veľkosť 18x14x12 cm a obsahoval približne 1500 ml nažltnutej kvapaliny. Vystavená cystoenteroanastomóza s intestinálnou fistulou.

Histologické vyšetrenie odhalilo retenčnú cysty z vylučovacích ciest pankreasu v dôsledku ich obštrukcie jazvovým tkanivom.

Mnohí pacienti boli liečení na chronickú pankreatitídu, ktorá sa vyvinula na pozadí peptického vredu. Títo pacienti podstúpili resekciu žalúdka s klinickou resekciou pankreasu v súvislosti s prienikom vredu a reaktívnej pankreatitídy.

V niektorých prípadoch, aby sa zlepšilo prekrvenie pankreasu pri chronickej pankreatitíde, pokúsili sa liečiť omentum (omentopancreatopexy).

Pacient M., 52 rokov, počas revízie brušnej dutiny po laparotómii pre chronickú pankreatitídu, veľký prameň omentum na pedikule bol lemovaný do pankreasu v nádeji na zlepšenie krvného obehu v parenchýme žliaz postihnutých fibrózou.

Najprv sa zdalo, že táto operácia dáva očakávaný výsledok, ale po roku sa bolesti obnovili s rovnakou silou. Takéto operácie by sa zjavne nemali odporúčať.

Keď už hovoríme o priamych operáciách na pankrease, nemôžeme povedať o biopsii tkaniva žľazy, čo sa často vykonáva s diferenciálnym diagnostickým účelom.

Existujú dva typy biopsií: nôž a vpich s rôznymi ihlami. Biopsia nožov sa začala používať pomerne dlho (Probstein, A. a., 1950).

Akumulovanie skúseností však viedlo k sklamaniu, pretože je pravdepodobné, že do sekcie spadá viac povrchových oblastí nezmeneného pankreatického tkaniva (B. A. Petrov, 1958; A. V. Smirnov, 1960; 1961; V. I. Puzhaylo, 1963).

Okrem toho sa zistilo, že napríklad pri nádoroch pankreasu sa spoľahlivosť biopsie nožov znižuje v dôsledku zápalového hrebeňa obklopujúceho nádor. V takýchto prípadoch je potrebné odobrať kúsky z niekoľkých miest žľazy az rôznych hĺbok, čo je často sprevádzané komplikáciami. Najčastejšie z nich sú krvácanie, tvorba fistuly a peritonitída (V. I. Pujaylo, 1963; Kaufman, 1955; Spiut e., 1957; Bojden, 1957, a ďalšie). Aby sa zabránilo rozvoju fistúl a peritonitídy, Mallet-Guy v roku 1957 odporučil vypustenie plniaceho boxu.

Biopsia ihly je veľmi užitočná (Howard, 1951; Grile, 1952; Ackerman, 1955; Cote, 1959; Rankin, 1964, a ďalšie.) - Používa sa u nás A. F. Lobka (1965), M. A Trunin (1965) a iní.

Biopsia prepichnutia má niekoľko výhod. S ním môžete tkaninu dostať z hĺbky zhutneného priestoru alebo z viacerých miest podľa uváženia chirurga. A. F. Lobka, napríklad v dôsledku biopsie punkcií a štúdie bioptických oblastí žľazy, diagnóza sa zmenila u 9 z 25 operovaných pacientov. Biopsia vpichu pankreasu sa zvyčajne vykonáva s rovnakými ihlami ako biopsia pečene (A. F. Bluger a M. N. Sinelnikova, 1962; Silverman, 1938; Ferry, 1949; Mengini, 1958).

Zaujímavosťou je technika biopsie, ktorú navrhol Leningradský anatóm a chirurg I.F. Krutíkova. Autor počas mnohých rokov výskumu vytvoril zvláštnu štruktúru glomerulu pankreasu, ktorý má svoj vaskulárny pedikulárny a do určitej miery oddelený od susedného glomerulu tenkou prepážkou (Obr. 41).

Obr. 41. Štruktúra "gule" samostatného lolu pankreasu (podľa I. F. Krutikovej).

Lôžko je izolované hlúpo, v medziklenovej drážke a rozmiestnené izolovaným obväzom s lobulárnym stopkou. Za týchto podmienok si izolovaná mriežka žľazy úplne zachováva svoju štruktúru a sekrečné pasáže susedných lalokov zostávajú nedotknuté. Avšak izolovaná extrakcia lobulí je možná s mierne zmenenými mäkkými pankreasmi, keď sa zvyčajne nevyžaduje biopsia. Pri fibróze a skleróze pankreasu je vylučovanie lobúl vo väčšine prípadov nemožné a niekedy je to jednoducho nebezpečné. Príkladom je nasledujúce pozorovanie.

Pacient P., 36 rokov, bol na klinike operovaný v roku 1966 na chronickú cholecystopankreatitídu. Počas operácie bol deformovaný žlčník odstránený. Pankreas bol kamenitý, hrudkovitý, ktorý slúžil ako dôvod na podozrenie na rakovinu pankreasu. Dôvody pre zavedenie biliodigestívnej anastomózy neboli. Po 10 dňoch bol pacient prepustený. Po 4 rokoch bol opäť podrobený operácii na ťahanie bolesti v pravej hypochondriu, slabosti a invalidite. Počas druhej operácie sa odstránil dlhý pahýľ cystického kanála a biopsia sa odobrala odstránením izolovaného lolu pankreasu. V pooperačnom období sa vyvinula peritonitída, po ktorej bol pacient operovaný tretíkrát (revízia a drenáž brušnej dutiny). Po biopsii po dobu približne 3 mesiacov sa pankreatická fistula nezhojila. Po odmietnutí časti pankreasu s veľkosťou 7x4 cm bola pacientka uzavretá, pacient sa zotavil, ale na klinike strávil 121 dní.

V tomto ohľade uprednostňujeme biopsiu punkcií pankreasu. Pseudotumorová forma chronickej pankreatitídy spravidla slúži ako indikácia, keď zápalový a degeneratívny proces v tkanive pankreasu pripomína rakovinovú léziu. Zároveň sa histologicky zistili rôzne stupne chronického zápalu pankreasu - od fokálnej stromálnej fibrózy až po difúznu proliferáciu granulačného tkaniva so znakmi zjazvenia pankreatického parenchýmu. Napriek tomu považujeme biopsiu punkcií pankreasu za nebezpečnú udalosť, ktorá často spôsobuje závažné komplikácie, ako sú fistuly, peritonitída, akútna nekróza pankreasu atď. Pozoruhodný je pomerne dlhý pobyt u pacientov, ktorí podstúpili biopsiu pankreasu. Podľa našich údajov to bolo v priemere 55 dní. Spravidla to bolo v dôsledku ťažkého pooperačného obdobia.

Pacient N., 49-ročný, prijatý na kliniku so syndrómom žltačky, mal pravdivý obraz ochorenia: C | Veľmi jasné. Počas operácie s manželkou pankreasu sa zistila hustá kamenná formácia, ktorá stláčala žlčové kanály. Biopsia punkcií pankreasu eliminovala rakovinu a pacientovi bol uložený výtok cholecysto-duodioanastomózy. V pooperačnom období sa vyvinul perito-11I1, ťažká hepatálna kóma a sekundárne zlyhanie srdca, z ktorých sa nedalo zachrániť. Pri otvorení zlyhania švov anastomózy nebola zistená.

Nakoniec niektorí autori (V. V. Vinogradov) pripúšťajú, že pri difúznej chronickej pankreatitíde môže byť racionálnou operáciou pankreato-duodenálna resekcia. Technická obtiažnosť a nesmierna invazívnosť tejto operácie, ktorá poskytuje vysoké percento pooperačnej mortality, je dobre známa. Aj pri rakovine pankreasu je uskutočniteľnosť takejto operácie pochybná, pretože pacienti, ktorí podstupujú bypass Piliodigestívnu anastomózu žijú v priemere rovnako ako pacienti po radikálnych operáciách (E. Futornl). Vysoké riziko tejto intervencie počas života Gshlny pri chronickej pankreatitíde nemožno považovať za opodstatnené.

Operácie na extrahepatickom žlčovom trakte

Kvôli úzkym anatomickým a funkčným vzťahom žlčových ciest a pankreasu sa operácie na žlčových cestách dlhodobo vykonávajú pri rôznych ochoreniach žlčových ciest.

Viac ako polovica pacientov s chronickou pankreatitídou má určité patologické zmeny v žlčovodoch - kamene, striktúry, papilitídy, dyskinézy, nádory, varianty alebo anomálie anatomickej štruktúry.

Nie je náhodou, že podiel chirurgických zákrokov na extrahepatických žlčovodoch a žlčníku pri chronickej pankreatitíde bol vždy vysoký. To sa prejavilo najmä v jeho monografii I. G. Rufanova v roku 1925.

Z rôznych príčin opakovaných operácií takzvaného postcholecystektomického syndrómu sa často vyskytuje včasná nepoznaná alebo novo rozvinutá chronická pankreatitída a jej komplikácie. Teda z 297 pacientov podrobne vyšetrených v ústave o sťažnostiach, ktoré mali v rôznych časoch po cholecystektómii, v 93 prípadoch boli v dôsledku chronickej rekurentnej pankreatitídy, u 15 pacientov s induktívnou pankreatitídou so stlačeným choledochusom av 11 - cicatricialnej stenóze Vaterovho struku. Podiel chronickej pankreatitídy a jej komplikácií teda predstavuje viac ako 40% všetkých pacientov s bolesťou po cholecystektómii.

V relatívne skorom štádiu cholecystopankreatitídy, s výrazným zápalovým procesom v žlčníku alebo v kameňoch v nej, je operáciou voľby cholecystektómia. Eliminácia pôvodnej príčiny ochorenia, eliminácia zdroja ťažkej pečeňovej koliky, odstránenie hlavného zamerania patologického procesu sú mimoriadne prospešné a, čo je najdôležitejšie, prispievajú k ústupu zápalového procesu v pankrease.

V 140 z našich pacientov bola operácia ukončená cholecystektómiou. Na strane pankreasu sa v nich vyskytli rôzne zmeny - od cikatricko-komisurálneho periprocesu až po induratívnu pankreatitídu, ktorá sa však vyvinula bez stláčania spoločného žlčovodu. V kapitole III sme podrobne skúmali vlastnosti a rozsah vývoja zápalovo-degeneratívnych zmien v pankrease pri chronickej cholecystopankreatitíde, rekurentnej a induratívnej pankreatitíde. U mnohých z týchto pacientov nebola cholecystektómia len reorganizáciou, pretože zápalový proces v 2/3 prípadoch začal zo žlčníka, ale viedol k úplnému uzdraveniu.

Pacient B., 51 rokov, trpel bolesťou brucha, plynatosťou, nestabilnou stoličkou po dobu 6 rokov. Komplexné vyšetrenia umožnili diagnostikovať chronickú cholecystopankreatitídu. Operácia odhalila veľa žlčových kameňov, pericholecystitis. Keď teleholangioscopy odhalila pretrvávajúci reflux pankreasu, kanály normálnej šírky, hlava pankreasu je utesnená. Vyrobená cholecystektómia. Po operácii sa bolesť stala vzácnou a omnoho menej intenzívnou a potom sa úplne zastavila. Po 2 rokoch, pacient je prakticky žiadne sťažnosti, schopný.

Toto pozorovanie poukazuje na ustupujúce zápalové procesy v pankrease po eliminácii hlavného mechanizmu pri systémovom ochorení.

Recidivujúca výpočtová cholecystopankreatitída slúži ako indikácia pre operáciu, dokonca aj v prípadoch, kde

OB je sprevádzaný príznakmi defektu zvierača Oddi.

Pacientka, 46 ročná, trpiaca paroxyzmálnymi bolesťami a epigastrickými bolesťami v ľavej hypochondriu po dobu asi 5 rokov, v posledných rokoch začala pozorovať opuchnuté bolesti brucha, bolesti hlavy, záchvaty akútnej slabosti až do kolapsu. Pred rokom mala na podozrenie z nádoru odstránenú ľavú nadobličkovú žľazu a bola zaznamenaná pečať chvosta pankreasu. Počas druhej operácie bol v krku žlčníka nájdený jeden kameň a pri meraní tlaku v choledochuse bola diagnostikovaná hypotónia kanálov (70 mm wg). Vyrobená cholecystektómia. Po operácii pacient zaznamenal výrazné zlepšenie svojho stavu, ale opakovane sa na nás odvolal a liečil ambulantne. Príležitostne ju rušili slabé ťahové bolesti v pravej hypochondriu, niekedy v dôsledku zimnice, najmä po konzumácii veľkého množstva jedla. Fenomény chronickej cholangitídy boli spojené s jej nedostatočným zvieračom Oddiho a konštantnou infekciou kanálikov enzymaticky aktívnou duodenálnou flórou.

Zvlášť starostlivo je potrebné zvážiť indikácie pre cholecystektómiu v prípade, že ide o cholecystopankreatitídu. Operáciu možno vykonať len s istotou v porážke žlčníka, pretože neodôvodnené odstránenie môže viesť k významnému zhoršeniu stavu pacienta.

Je potrebné pripomenúť existenciu takzvanej cervikálnej cholecystitídy, pri ktorej je choroba založená na morfologických zmenách sliznice a submukóznej vrstvy hrdla močového mechúra a cystického kanála s rozvojom proliferatívneho zápalu v nich. Nepriamym, ale najobjektívnejším ukazovateľom takýchto zmien je významné porušenie priechodu kontrastnej látky cez zúžený, spletitý a deformovaný cystický kanál. S takýmito zmenami už bublina nemôže adekvátne plniť svoje vlastné funkcie a musí byť odstránená ako zdroj bolestivých záchvatov, ktoré sa vyvíjajú s pankreatitídou alebo bez nej.

Vzhľadom na to, že diagnóza „cervikálnej“ cholecystitídy je dostatočne zodpovedná a počas klinického a rádiologického vyšetrenia je možné získať iba nepriame príznaky ochorenia, vo všetkých prípadoch sme vykonali dôkladné vyšetrenie žlčníka počas operácie s použitím roentgenometrie.

Treba poznamenať, že v mnohých prípadoch, podľa našich údajov, takmer u 7 pacientov s bezsrdečnou cholecystitídou,

sú kombinované lézie. Spolu so zmenami v hrdle žlčníka sa vyskytujú lézie terminálnej časti spoločného žlčovodu a papily Vater papilitídy (cicatricial papillitis, strictures). Je jasné, že úspech operácie bude úplne závisieť od primeranej korekcie všetkých existujúcich zmien.

Preto v prítomnosti "krčnej" cholecystitídy, najmä starostlivý výskum v priebehu operácie a hepaticocholedochus je potrebné. Zároveň kladieme mimoriadny dôraz na telecholangioskopiu a snímanie Vaterovej vsuvky elastickými plastovými sondami.

Pri identifikácii kombinovaných lézií žlčníka a žlčových ciest sa okrem cholecystektómie má vykonať sfinkterotómia alebo sa má použiť biliodigestívna anastomóza.

Obrovská úloha choledocholitiázy v patogenéze chronickej pankreatitídy bola preukázaná v dielach mnohých domácich i zahraničných autorov. V skutočnosti by žlčové kamene v spoločnom žlčovom kanáli, v ústach Wirsungovho kanála, mali nevyhnutne vyvolať bolestivé ataky spôsobené obštrukciou spoločného žlčovodu a aktiváciou proteolytických enzýmov v pankrease. Dlho tečúca choledocholitiáza často prispieva k hrubej deformácii kanálov, čo môže viesť k vytvoreniu striktúry. Preto počas chirurgického zákroku pri chronickej pankreatitíde treba venovať osobitnú pozornosť komplexnej štúdii hepaticocholedochusu. Hovoríme o telecholangioskopii, cholangiografii, sondovaní pravých a ľavých pečeňových kanálikov a distálnej časti choledoch, prstových a vizuálnych vyšetreniach jeho stien, pankreatickej hlavy a blízkych orgánov.

Indikácie pre choledochotómiu sú kameň, hapatico-holedochus striktúra alebo známky obturácie distálnej časti spoločného žlčového kanálika a Vater bradavky (cicatricial stenóza, kameň, nádor). Po otvorení choledoch v nejasných prípadoch sa odporúča uchýliť sa k choledoskopii. Na tento účel je lepšie použiť flexibilný vláknitý holedochoskop, ktorý nemá negatívne vlastnosti tuhého kovového choledochoskopu.

Po odstránení koreňovej príčiny ochorenia (odstránenie zubného kameňa, tmelu, eliminácia striktúry) je potrebné vyriešiť dôležitú otázku metódy na dokončenie choledochotómie. Úspech celej operácie na tom často závisí. Vo väčšine prípadov, keď sa používa vonkajšia alebo vnútorná drenáž, je hluchý šijací choledochus používaný menej často.

Medzi metódami externého vypúšťania žlče v našej krajine sa rozšírila drenáž v tvare L podľa A. V. Višnevského. So všetkými jej pozitívnymi vlastnosťami (poskytuje dekompresiu žlčových ciest, nebráni toku žlče do dvanástnika, ľahko sa odstraňuje) nie je bez nevýhod: existuje možnosť samovoľného vytesnenia a dokonca úplného vypustenia z kanála, čo môže viesť k biliárnej peritonitíde (pozorovali sme podobné komplikácie v 4 pacienti av 1 skončili smrťou). V tomto prípade v prípade potreby vypustite žlčové kanály, je lepšie použiť drenáž v tvare T (obr. 42).

Je pevne držaný v choledochovom lúmene, dokonca aj bez dodatočnej fixácie na steny potrubia, zabraňuje úniku žlče okolo trubice a na rozdiel od drenáže Kerr nepoškodzuje spoločný žlčový kanál počas extrakcie.

Návrh DL Pikovského (1964) použiť delenú transplantáciu na odvodnenie transpapilárneho kanála nie je bez základu. Táto drenáž je čiastočne rezaná pozdĺž gumovej trubice. Jeden z rozrezaných koncov je zaradený zo spoločného žlčovodu do dvanástnika. Druhý (skrátený) zvyšok zostáva v lúmene hepato-žlčovodu. Nedistribuovaná stopová časť drenážneho výkonu. Pri tomto spôsobe drenáže sa vytvára voľný tok žlče vonku aj do črevného lúmenu a znižuje sa nebezpečenstvo oklúzie Wirsungovho kanála. Považujeme ho za nebezpečný a neplatí.

Rôzne spôsoby externého odvodňovania žlčových ciest by nemali konkurovať, pretože každý z nich má svoje vlastné indikácie v súvislosti s podmienkami každého konkrétneho prípadu. Odtok sa odstráni 12-14 dní po operácii. Pred tým je jeho "tréning". Za týmto účelom, 7. - 9. deň, sa drenáž začína niekoľko hodín upínať, alebo sa fľaša na zber žlče zdvíha vyššie (umiestnená na nočnom stolíku pri posteli, zviazaná na špeciálny stojan). Pred odstránením drenáže zvyčajne robíme fistulografiu. Odvodnenie je odstránené, uistite sa, že v normálnom priechode žlče do dvanástnika.

V niektorých prípadoch je možné použiť externú transhepatickú drenáž (obr. 43), najmä ak je drenáž v kanáloch niekoľko mesiacov.

Obr. 43. Vonkajšia transhepatická drenáž žlčovodu.

Šitie rany choledoch pevne teraz spĺňa menej námietok, ale stále existuje veľa obmedzení na jeho použitie a väčšina chirurgov ho prakticky využíva v relatívne miernych prípadoch: po odstránení jediného voľne ležiaceho kameňa, s diagnostickou choledochotómiou, atď. bahnitá žlč, fenomén cholangitída, po sondovaní bradavky Vater atď.), ale zároveň odčerpávame lumen choledoch tenkou trubicou cez cystický kanál. To zabraňuje rozvoju biliárnej hypertenzie, ktorá je plná nebezpečného úniku žlče medzi stehy. Pre lepšiu tesnosť používame kontinuálny šev a prekryjeme jeho povrch cyakrylátovým lepidlom.

Rad nevýhod externej drenáže hepaticocholedochusu: predĺžená strata žlče a nútená poloha pacienta v lôžku (nepriaznivá v pooperačnom období), trauma steny steny pri odstraňovaní drenáže, tvorba striktúry kaskády v drenážnom mieste prinútila v niektorých prípadoch uprednostniť vnútornú drenáž žlčovodov. Na tento účel sa používajú rôzne biliodigestívne anastomózy, častejšie choledochoduodenálne a choledochoyujunostómie.

Konštantná vnútorná drenáž sa odporúča najmä v prípade nedôvery pri úplnom odstránení malých kameňov alebo tmelu, podozrení na zhluky v intrahepatických kanálikoch a pod. Domnievame sa, že by sa mal používať aj pri významnom rozšírení priemeru hepaticoholedochusu (12-16 mm). Anastomóza v týchto prípadoch prispieva k adekvátnemu toku žlče a poskytuje výtok do čreva ľavých alebo novo vytvorených kameňov so stázou žlče v dilatačných kanáloch.

Anastomóza ukladáme jednoriadkové prerušené stehy so syntetickou niťou na atraumatickú ihlu. V drvivej väčšine prípadov používame dvanástnik, ale s ťažkou duodenostázou, často sprevádzajúcou chronickú pankreatitídu, ako aj intestinálne postihnutie patologického procesu, napríklad malígne nádory bradavky Vater alebo pankreatickej hlavy, anastomózy, segmentu jejunum, ktorý je vypnutý podľa metódy Ruu alebo pomocou enteroanastomózy.

Skúsenosti s týmito operáciami u viac ako 350 našich pacientov s rôznymi zmenami v hepaticocholedochus a Vateri bradavke, ako aj pri chronickej pankreatitíde, na základe štúdie dlhodobých výsledkov, naznačujú veľkú vhodnosť takýchto intervencií. Nebezpečenstvo vyhadzovania intestinálneho obsahu do žlčových ciest, ktoré údajne prispieva k rozvoju chronickej cholangitídy, by sa malo považovať za prehnané.

Pri aplikácii biliodigestívnej anastomózy o chronickej pankreatitíde je však potrebné mať na pamäti niektoré črty, podceňovať, čo môže negovať úsilie chirurga a nespravodlivo zdiskreditovať operáciu.

Po prvé, hydraulický tlak v žalúdku je vždy zjavne vyšší ako tlak žlče v kanáloch, takže akákoľvek anastomóza so žalúdkom je odsúdená na neúspech. Po druhé, je potrebné objektívne vyhodnotiť motoricko-evakuačnú funkciu segmentu gastrointestinálneho traktu, s ktorým bude anastomóza uložená. S latentnou alebo zdanlivou duodenostázou tlak v dvanástniku často prevyšuje tlak žlče v kanáloch, takže anastomóza bude fungovať ako v opačnom smere a pacienti sa po určitom čase vrátia na kliniku so symptómami cholangitídy a bolestivého bolestivého syndrómu. Aby sa tomu predišlo, je potrebné starostlivo študovať funkciu dvanástnika pred operáciou av prípade podozrenia na skrytú alebo zdanlivú duodenostázu neukladajte anastomózu s dvanástnikom.

V týchto prípadoch je ideálnym orgánom pre anastomózu so žlčovými kanálmi jejunum. Uloženie ďalšej anastomózy v tvare U podľa Rouxovej alebo Brownovej interintestinálnej fistuly komplikuje operáciu a predlžuje čas intervencie. Okrem toho je tiež technicky ťažšie vykonávať choledochojejunostomoz s relatívne úzkym choledochusom. Je tiež dôležité zvoliť optimálnu veľkosť anastomózy (asi 2 - 3 cm), pretože úzka anastomóza môže liečiť a podporovať nežiaduce zadržiavanie črevného obsahu v kanálikoch.

Superadudenálna choledochoduodenostomia je teda najracionálnejšia a technicky

jednoduchý variant fistuly medzi bežným žlčovým prorokom a dvanástnikom, za predpokladu, že má plnú motorickú evakuačnú funkciu (obr. 44).

Obr. 44. Choledochoduodenoanastomóza. A - od spoločnosti Finsterer; B - podľa Flerken; B - podľa Yurash.

Indikácie pre suraduodenálnu choledochoduodenostomiu sú okluzívne formy induratívnej pankreatitídy, rozšírené striktúry cikarktídy terminálnej časti choledochusu a stenóza bradavky Vateri, keď ich eliminácia nebola možná.

Pacient V., 69 rokov, ktorý sa považoval za pacienta 14 rokov, v roku 1963 bola vykonaná cholecystektómia. V zime roku 1968 sa objavila žltačka. Pa chirurgia ukázala, že pankreas je hustý, hrboľatý, má vzhľad nádoru, stláčanie žlčových ciest. Vyrobená choledochotómia a duodenotómia. Kanál však nemohol prejsť cez fayerov ani tenkou sondou. Vystavené choledochoduodenostomy. Pomalé obnovenie.

V niektorých prípadoch môže byť pre výtok žlče použitý a žlčník, ktorý je zvyčajne anastomózovaný s izolovanou slučkou jejuna. Táto operácia je však možná len v neprítomnosti zápalových zmien v stene žlčníka, kameňoch v ňom a dobrej priechodnosti cystického kanála. Keďže tieto stavy sú pri chronickej pankreatitíde zriedkavé, táto intervencia nebola široko používaná. Okrem toho je cesta vstupu žlče do čreva v tomto prípade komplikovanejšia, čo má negatívnu úlohu pri úplnom obnovení funkcie sekrécie žlče a priechodu pankreatickej šťavy.

V kapitole o patogenéze chronickej pankreatitídy sme už ukázali, že u tohto ochorenia majú pacienti často duodenitídu a skryté funkčné formy duodenostázy, ktoré sa prejavujú v hypokinetickom type črevnej motility počas duodenokineziografie.

Na druhej strane, pri chronickej pankreatitíde, v dôsledku dlhodobých kríz bolesti, sa vyvíja ťažká neuróza a nervové gangliá, ktoré sú znovu podráždené v črevnej stene, sú podráždené radom patologických impulzov z podráždených oblastí pankreasu a solárneho plexu.

A. P. Mirzaev a M. A. Petushinov (1967, 1968) po skúmaní intramurálneho nervového aparátu duodenálnej steny u pacientov s chronickou pankreatitídou, nachádzajúcich sa v štruktúre nervových zakončení črevnej steny hrubými dystrofickými zmenami s výskytom „stimulačných buniek“, vakuolizácie neurónov a rozpadu nervové bunky.

V súčasnosti prevažná väčšina autorov verí, že pomerne široká fistula medzi choledochusom a dvanástnikom, ktorá zaisťuje adekvátnu drenáž žlčových ciest, zabezpečuje proti vzniku cholangitídy a slúži ako kľúč k uzdraveniu pacientov. Literatúra pojednáva najmä o problematike techniky zavádzania choledochoduodenálnych anastomóz, zatiaľ čo funkčné črty, najmä v dlhodobom horizonte, zaberajú nezanedbateľne malé miesto. Avšak v nedávnych prácach (B. V. Petrovsky, 1969; E. V. Smirnov, 1969; S. V. Ryneisky a Yu. A. Morozov, 1969; V. I. Sokolov, 1968, 1969; T. V. Shaak, 1967 a iní.) Autori opäť venujú osobitnú pozornosť poruche duodenálnej motility pri pankreatitíde. Keďže nie je včas rozpoznaný, je to, ako vidíme nižšie, príčinou neuspokojivej funkcie choledochoduodenálnej anastomózy, ktorá je základom tvrdohlavej cholangitídy a rekurentnej pankreatitídy.

Transduodenálny papillo-a sfinkterotómia sa zvyčajne používajú samostatne, s kameňmi uškrtenými v bradavke Vater, rovnako ako s ostrými cicatricial stenózy z nich. Väčšina chirurgov ich kombinuje so supraduodenálnou choledochotómiou, ktorá sa používa na držanie sondy, čo uľahčuje detekciu Vaterovej bradavky a jej pitvu.

Po mobilizácii dvanástnika Kocherom Vaterom je bradavka vyčnievaná sondou spolu so zadnou stenou dvanástnika. Na tomto mieste sa vykonáva malá duodenotómia a časť zvierky, ktorá je modifikovaná jazvou, je odrezaná pomocou sondy skalpelom (obr. 45).

Obr. 45. Fázy transdodenálneho papilotomia.

Pre pohodlie dávkovanej disekcie bradavky Vater sú navrhnuté rôzne sondy s olivou so špeciálnou drážkou, čo robí postup najbezpečnejším. Ak je to potrebné, na sliznici steny dvanástnika a potrubia uložte niekoľko prerušených stehov.

Operácia je ukončená zošitím otvoru dvanástnika a vonkajším odvodnením spoločného žlčovodu. V súčasnosti väčšina chirurgov odmietla transpapilárnu drenáž v dôsledku vývoja

pooperačné obdobie závažných exacerbácií pankreatitídy a dokonca pankreatonekrózy. Z dôvodu takejto komplikácie sme stratili jedného pacienta.

Pacienti vo veku 17 rokov boli prevádzkovaní vo vidieckej nemocnici v Jakutsku. Klinika bola prijatá s diagnózou vonkajšej žlčovej fistuly, stavu po cholecystektómii. Keď sa operácia opakovala, ukázalo sa, že nie je diagnostikovaná stenóza cicatrisovej papily na papilitovej pôde, ktorá spôsobila pretrvávajúcu obštrukčnú žltačku a žlčovú cirhózu pečene. Uskutočnila sa duodenotómia, choledochotómia a papilotomia, pričom sa ponechala transpapilárna drenáž.

Pooperačné obdobie bolo veľmi ťažké. U pacienta sa vyvinula pooperačná pankreatitída, ktorá spôsobila nesúlad medzi stehmi dvanástnika a peritonitídy. Smrť nastala 16 dní po operácii.

V kombinácii s ťažkou stenózou papily Vater, často komplikovanej rekurentnou pankreatitídou, s výraznou expanziou hepaticocholedochusu alebo choledocholitiázy, úspešne používame dvojitú drenáž spoločného žlčového kanála súčasným uložením choledochoduoanastomózy a spinectómie.

V počiatočných štádiách stenózy bradavky Vateri, rad autorov (N.I. Makhov a iní) odporúča, aby sa s jej elastickými pazúrmi venovala hygiena. Okrem nebezpečenstva tejto manipulácie (tvorba falošnej cesty, poškodenie tkaniva pankreasu alebo zadnej steny dvanástnika) je účinnosť tejto metódy veľmi pochybná, pretože relaps skôr alebo neskôr je nevyhnutný. Napriek množstvu pozitívnych aspektov pôsobenia papillosphincterotomie - vytvoreniu najkratšej cesty pre tok žlčovej a pankreatickej šťavy do čreva, možnosti revízie Vaterovej bradavky a korekcii zistených zmien, nesie rad nebezpečenstiev a komplikácií. Patrí medzi ne poškodenie steny dvanástnika a pankreasu v súvislosti s pokusmi o vytvorenie širšej fistuly, ktorá je plná vývoja nekrózy pankreasu, retroperitoneálneho flegmonu, peritonitídy a duodenálnej fistuly.

Aj medzi priaznivcami tejto operácie sa úmrtnosť pohybuje v rozpätí 6–7,3% (A. V. Smirnov a kol., Wolf e. A.). E. V. Smirnov a V. S. Mozhaysky, P. N. Napalkov a N. A. Postrelov, K. D. Toskin a iní poukazujú na zvýšené riziko tohto zásahu.

Po papilotomii, ako aj niekedy, keď nie je možné kvôli technickým ťažkostiam vykonať adekvátne

pitva bradavky Vater, často sa vyskytujú relapsy. Podľa Wolfa a kol., V 20% prípadov sa vyžadovala rekurentná sfinkterotómia.

Na špeciálnom sympóziu, ktoré sa konalo v roku 1970 v Moskve, vo Výskumnom ústave klinickej a experimentálnej chirurgie Ministerstva zdravotníctva ZSSR, sa vo všeobecnosti súhlasilo s tým, že indikácie pre operácie papillo-sfinkterotómie sú vyslovene izolované striktúry a ovplyvnené Vater struky. V komplikovaných prípadoch by ste mali uprednostniť bypass. Preto je chirurgická korekcia tohto stavu už dlho predmetom kontroverzie.

Podľa moderných koncepcií, medzi príčiny rôznych porušení prechodu obsahu dvanástnika najbežnejšie funkčné duodenostasis. Takže, podľa MF Vyrzhikovskiy, len 1% duodenostasis nastáva v dôsledku organickej stenózy a v 98,5% prípadov je funkčná. Väčšina domácich autorov vysvetľuje podstatu funkčného duodenostasu neuroreflexným mechanizmom, ktorý sa vyskytuje pri rôznych poruchách brušnej dutiny a predovšetkým v pancreatoduodenálnej zóne. Napalkov, dlhý čas zaoberajúci sa problémom duodenostasis, ich rozdeľuje na primárne, nezávislé a sekundárne, vznikajúce v dôsledku základného ochorenia. Tieto vyžadujú predovšetkým liečbu primárneho ochorenia a len so špeciálnymi indikáciami potrebujú ďalšie chirurgické zákroky zamerané na elimináciu sprievodnej duodenostázy. Primárna, nezávislá duodenostáza môže vyžadovať rôzne operácie: separáciu adhézií, spôsobenie excesov čriev, duodenojejunostomie rôznych variantov, resekciu žalúdka atď. Pri tejto príležitosti P.N. naše skúsenosti, úspech; bez náležitej analýzy ochorenia, môže zdiskreditovať pokus chirurga pomôcť pacientovi. “ t

Medzi operáciami, ktoré sú navrhnuté tak, aby eliminovali preťaženie v dvanástniku, uvoľnili črevá a tým eliminovali duodenálnu stázu, by sa mali nazývať resekcia žalúdka. Pri tejto operácii je vypnutý sedavý, výrazne dilatovaný duodenum a obsah žalúdka prechádza priamo do jejuna, čo vytvára podmienky pre lepšie trávenie, Smirnov, V.I. Petrov, Bartlet a Nardi veria, že resekcia žalúdka tiež prispieva k sekrécii pankreasu. výsledkom kríženia vetiev nervov vagus. Má tiež pozitívny vplyv na bolestivú pankreatitídu.

Avšak význam resekcie žalúdka pri chronickej pankreatitíde, mnohí autori nesúhlasia (Sarlies, Mercadier) v súvislosti s recidívou záchvatov bolesti. Taktiež sa domnievame, že táto operácia by sa mala uchýliť len k kombinovanej lézii, napríklad žalúdka (peptický vred) a pankreasu (chronická rekurentná pankreatitída). Avšak pri ťažkej duodenálnej stáze s záchvatmi bolestivej pankreatitídy je resekcia žalúdka požehnaním. V niektorých prípadoch sa odporúča resekcia žalúdka kombinovať s postganglionickou neurotómiou.

Nasledujúci príklad je demonštratívny.

Pacient L., vo veku 60 rokov, trpel cholecystitídou s častými exacerbáciami. V roku 1941 odstránila žlčník, naplnený hnisavým žlčou a kameňmi. Od roku 1946 bol pacient agresívne liečený na hepatitídu, gastritídu, pankreatitídu; v posledných rokoch bola na chirurgických klinikách 5 krát. Od roku 1965 zaznamenáva takmer konštantné bolesti v hornej časti brucha, vrásky, vracanie, bolestivý pocit ťažkosti v bruchu. Vyšetrenie diagnostikované s chronickou pankreatitídou, duodenostázou.

Pri operácii je dvanástnik mobilný, zväčšený, je tu výrazný cicatricial periduodenitis. Pankreas je zhutnený, medzi ňou a zadnou stenou žalúdka - masívnym mikroprocesorom. Duodenotomiya; bellied sonda voľne vložená do choledoch cez bradavku zející Vater, Oddiho zvierač bol diagnostikovaný. Vyvoláva resekciu žalúdka podľa Finsterera. Pacient sa zotavil.

Duodenostáza ponechaná bez dozoru môže viesť k závažným komplikáciám, najmä ak sa rozhodnú resekovať žalúdok podľa metódy Billroth I alebo keď sa vytvorí vnútorný žlčový trakt. S duodenostázou nemôže duodenálna anastomóza viesť k úspechu.

V prípade peptického vredu komplikovaného chronickou pankreatitídou prispieva gastrická resekcia k eliminácii príčiny ochorenia, a preto pôsobí blahodarne a prispieva k ústupu zápalového procesu v pankrease.

Operácie na nervovom systéme

Významná skupina pacientov, z ktorých niektorí podstúpili opakované operácie chronickej pankreatitídy, je niekedy jedinou metódou liečenia úľavy od syndrómu silnej bolesti je denervácia pankreasu.

Prvá operácia tohto druhu bola vykonaná v roku 1940 Lerichom, ktorý vykonal lokálnu anestéziu nervových vetiev v povodí celiakie. V tom istom čase Wertheimer vytvoril pravostrannú splanchektómiu pre rakovinu pankreasu. Najviac teoreticky zdôvodnil účelnosť vykonania operácie na autonómnom nervovom systéme Mallet-Guy v roku 1942. V tom istom roku uskutočnil ľavostrannú splannictektómiu pacientovi, ktorého drenáž žlčového systému nepriniesla úspech. Do roku 1945 už zverejnil výsledky 10 operácií tohto druhu s priaznivým výsledkom, do roku 1956 vykonal takýto zásah u viac ako 60 pacientov.

Pri chronickej pankreatitíde spôsobenej hypotenziou Oddiho zvierača, Mallet-Guy navrhol pravostrannú splanchektektómiu ako špeciálnu techniku ​​založenú na skutočnosti, že pravý celiakálny nerv znižuje tón Oddiho zvierača. Pri hypertenzii Oddiho zvierača odporúčal kombináciu sfinkterotómie s drenážou kanála a vagotómiou, pretože vagus zvyšuje tón zvierača.

Mechanizmus inervácie Oddiho zvierača a jemná štruktúra fungovania papily pri rôznych patologických stavoch žlčových ciest a papily Vater sú stále nedostatočne pochopené, takže je veľmi ťažké správne vyhodnotiť patogenetickú vhodnosť a racionálnosť týchto operácií.

Avšak, v roku 1965, Mallet-Guy už zozbieral pozorovania na 207 splanchnických ektómov v kombinácii s ľavostrannou ganglioectómiou. Zotavenie sa pozorovalo v 85% prípadov, čo predstavuje zlepšenie o 7,8%. Prijalo sa 7 úmrtí, ktoré sa zhoršili v 7,2% prípadov. U alkoholikov trpiacich chronickou bolestivou pankreatitídou majú po tejto operácii dobré výsledky iba 75%.

Experimentálne údaje a významný klinický materiál umožnili autorovi zvážiť operácie na nervovom systéme nie ako paliatívne, zamerané len na prerušenie dráhy reflexného nervu, ale aj ako kauzálne, patogenetické, zmierňujúce chronické podráždenie nervových zakončení, normalizujúce trofizmus orgánov a prerušujúce vývoj patologického procesu v žľaze. Tieto operácie, potlačujúce syndróm bolesti, subjektívne zlepšujú stav pacientov, ktorí pridávajú 10 až 18 kg telesnej hmotnosti po tom, prispievajú k normalizácii objektívnych indikátorov, zabraňujú vzniku nových ohnísk degenerácie a sklerózy tkaniva pankreasu.

Po Mallet-Guy mnoho zahraničných chirurgov začalo vykonávať operácie na autonómnom nervovom systéme. Grimson, Hasser a Hitchin (1947) vyvinuli techniku ​​na odstránenie celiakie a úplnú resekciu solárneho plexu. Rienhofr a Backer (1947) navrhli bilaterálnu vagotómiu v kombinácii s radikálnou sympatektómiou a simultánnou bilaterálnou resekciou veľkých a malých celiakálnych nervov.

Tokats a Walter (1947) na liečbu chronických pankreatitídových resekcií celiakálnych nervov alebo odstránenie celého paravertebrálneho sympatického reťazca - z IX do XII uzla. V budúcnosti pri chronickej pankreatitíde autori navrhli široko aplikovať terapeutickú a diagnostickú paravertebrálnu blokádu, a ak bol účinok nedostatočný alebo krátkodobý, vykonať prienik celiakálnych nervov na oboch stranách alebo kombinovať jednostrannú neurotómiu s nižšou dorzálnou sympatektómiou.

Japonskí lekári Ioschioka a Wakabayachi (1950) navrhli vykonať postganglionickú neurotómiu na liečbu chronickej bolestivej pankreatitídy. Podstata metódy spočíva v priesečníku nervových kmeňov od uzlov slnečného plexu po hlavu a telo pankreasu. Okrem odstránenia najbolestnejších príznakov konštantnej oslabujúcej bolesti, neurotómia Ioschioka a Wakabayachi vytvára relatívny pokoj pre chorý orgán, znižuje citlivosť na patologické podnety, zlepšuje krvný obeh a prispieva k normalizácii sekrečného procesu.

V roku 1951, francúzsky chirurg Latarijet produkoval, s dobrým klinickým výsledkom, priesečník nervových vetiev okolo pečene tepny v kombinácii s cholecystoduodenostomy. Neskôr Placac a Vorreith (1960) túto operáciu zopakovali, ale s nižším terapeutickým účinkom.

V našej krajine sa operácie na autonómnom nervovom systéme pri liečbe chronickej pankreatitídy používajú približne 10 rokov. Sympatektómia (B. A. Petrov a F. Kh. Novruzov, 1967), postganglionická neurotómia podľa Ioschioka, Wakabayachi (V. Sh. Rabotnikov, 1960; A. V. Smirnov a L. P. Volkova, 1964; E V. Smirnov a O. B. Porembsky, 1965, M. A. Trunin, 1965), okrajová neurotómia pankreasu (P. N. Napalkov, M. A. Trunin a I. F. Krutikova, 1967; M. A Trunin, 1965, 1967, 1968), selektívna neurotómia vetiev celiakie.

Pri difúznej pankreatitíde s rôznou lokalizáciou fibróznych oblastí, M. A. Trunin vykonáva operáciu, ktorá pozostáva z kríženia nervových vlákien umiestnených pozdĺž obvodu pankreasu. Táto operácia, tzv. Marginálna neurotómia, je menej traumatická ako Ioschioka a Wakabayachi, pretože nevyžaduje úplnú mobilizáciu duodena a hlavy pankreasu.

Okrajová neurotómia poskytuje uspokojivé a dobré výsledky nielen v prípadoch izolovanej choroby hlavy, ale aj v celkovej lézii pankreasu, pretože znižuje sympatické a parasympatické nervové vlákna, ktoré zmierňujú bolesť, znižujú vylučovanie žliaz a zabraňujú opakovaniu ochorenia.

Operácie tohto druhu sme vykonali buď v samo-závislej forme, alebo ako doplnok k hlavnému chirurgickému zákroku, častejšie na žlčových cestách alebo žalúdku. U všetkých pacientov bola hlavnou klinickou známkou ochorenia bolesť, konštantná alebo prerušovaná, krátka alebo dlhá, viac či menej výrazná, ale vždy bolestivá, oslabujúca, vedúca k závislosti a ťažkému zdravotnému postihnutiu.

U všetkých pacientov bola závažnosť symptómov a silná bolesť nútená podstúpiť operáciu. Na začiatku našej práce sme prelínali nervové vetvy medzi celiakálnymi gangliami a pankreasom a v takzvanej capitate pankreatitíde po postangangióznej neurotómii nasledovali Ioschioka a Wakabayachi. Následne sme považovali okrajovú neurotómiu za opodstatnenejšiu, keď sa vetvy nervov pozdĺž obvodu pankreasu pretínajú, pozdĺž horného a dolného okraja.

Technicky je tento zásah nasledovný. Po laparotómii incíziou stredovej línie cez Lig. gastrococumcum vystavuje pankreas, nad ktorým sa peritoneum rozreže pozdĺž horného okraja. V niektorých prípadoch je vhodnejšie prístup cez malú žľazu. Stanovia sa trup a vetvy celiakálnej artérie, vpravo a vľavo, kde ležia celiakálne uzliny nervového plexu. Po nanesení roztoku novokaínu s alkoholom (do 20 ml na každej strane) krížia nervové vetvičky okolo celiakie a nervových kmeňov pozdĺž a okolo pečeňových a slezinových artérií. Ten, ktorý sa nachádza na hornom okraji pankreasu, by sa mal uvoľniť celú cestu od hlavy až k chvostu. Operácia je ukončená priesečníkom nervových vetiev na spodnom okraji pankreasu, v kotline nadradenej mesenterickej artérie (Obr. 46).

Obr. 46. ​​Fázy operácie pankreatickej neurotómie. o - disekcia kapsuly; b - expozícia pravého riasovitého uzla, c - neurotómia pozdĺž horného okraja žľazy; d - neurotómia na spodnom okraji

U všetkých pacientov, ktorí podstúpili túto operáciu, na klinike ochorenia prevládal syndróm bolesti. Pri operácii sa zistili difúzne zmeny v pankrease podľa typu degenerácie podobnej nádoru alebo hrubého cicatricial-commissural periprocessu. Na obr. 47 schematicky znázorňuje zhrubnuté nervové vetvy okolo kmeňa celiakálnej artérie, dostupné spravidla u pacientov v neskorom štádiu chronickej pankreatitídy.

Dáme nasledujúce pozorovanie.

Obr. Hypertrofia nervových vetiev v povodí celiakie pri chronickej pankreatitíde.

Pacientka N., 39 ročná, v roku 1968 bola žlčník odstránená kvôli chronickej cholecystopankreatitíde. V októbri 1969 vstúpila do nášho ústavu kvôli pretrvávajúcej epigastrickej bolesti, nevoľnosti, zvracaniu počas útoku, drastickému úbytku hmotnosti, ťažkej depresii. Pacient má zdravotne postihnutú skupinu I. Skenovanie ukázalo prudký pokles akumulácie rádioaktívneho selenmetionínu v tkanive pankreasu; uhľohydrátová krivka bezprilny, plochá; v Calais - steatorrhea, Creatorrhea. Počas operácie sa v tkanive pankreasu objavil hrubý sklerotický proces, výrazná komplementárna peripankreatitída. Vyrobená úplná okrajová neurotómia pankreasu. O rok neskôr sa pacient cíti dobre, pracuje, telesná hmotnosť sa zvyšuje, zriedkavo sa obáva bolesti.

Pozorovania na operovaných pacientoch ukázali, že dobré dlhodobé výsledky boli pozorované v prípadoch, keď bola hraničná neurotómia vykonaná v skoršom štádiu ochorenia.

U pacienta F., 34 rokov, trpiaceho chronickou pankreatitídou počas 5 rokov, sa zistilo, že má operáciu, že pankreas je hustý v oblasti tela a chvosta, medzi žľazou a žalúdkom sú adhézie. S cholecystocholangiografiou - ťažkosti s vyprázdňovaním žlčníka, sa dosiahol pretrvávajúci reflux pankreasu, hepaticoholedochus nebol zväčšený. Produkovaná cholecystektómia a okrajová neurotómia viac pozdĺž splenickej artérie, vzhľadom na prevažne ľavostrannú lokalizáciu zápalového procesu v pankrease. Bolesť je eliminovaná. Pacient sa zotavil.

Niektorí domáci chirurgovia pri chronickej pankreatitíde spôsobujú čiastočnú desimpatizáciu pečene (V.V. Vinogradov, 1966) alebo splenic (M. A. Trunin, 1968) artérií. Podľa B. A. Petrova je účelnosť týchto operácií pochybná, pretože účinok je neúplný alebo krátkodobý.

Spravidla aplikujeme okrajovú neurotómiu v plnej miere, mobilizujeme pečeňovú a slezinnú artériu, zdvíhame celý kmeň celiakie na gumených držiakoch a prechádzajú cez ňu vetvy celiakie. Druhý stupeň spôsobil neurotómiu v povodí hornej mezenterickej artérie. Iba v niektorých prípadoch sme sa obmedzili na prvý okamih operácie, ktorý bol spôsobený technickými problémami.

Hlavnými výhodami okrajovej neurotomickej chirurgie sú podľa nášho názoru nasledovné: nízka invazivita, vypnutie len pankreasu z inervácie a táto operácia môže byť účinná nielen pri izolovanej lézii hlavy, ale aj pri celkovej lézii pankreasu.

V prípadoch lokálneho poškodenia deštrukčným sklerotickým procesom niektorej časti pankreasu je možná selektívna neurotómia v zásobe pečeňovej alebo splenickej artérie (arteriolyza) v kombinácii s operáciou, ktorá eliminuje bezprostrednú príčinu ochorenia (cholecystektómiu, choledochotómiu, drenáž žlčových ciest, žlčové cesty, sfinkterotómiu). ).. Po preskúmaní dlhodobých výsledkov sme dospeli k záveru, že operácia vykonávaná v tomto objeme je menej traumatická, technicky jednoduchšia a pomerne efektívna.

Operácie na autonómnom nervovom systéme pri liečbe bolestivých foriem chronickej pankreatitídy sú preto nepochybne odôvodnené a mali by sa vykonávať s vhodnými indikáciami.

V pooperačnom období treba v prvom rade venovať pozornosť reakcii pankreasu, stavu gastrointestinálneho traktu a kardiovaskulárnemu systému.

Najnebezpečnejšími komplikáciami sú pooperačná pankreatitída, črevná paréza, nedostatočnosť šitia vyvolaná biliiodigestívnou fistulou, peritonitída, diabetická kríza, zlyhanie obličiek a pečene, pneumónia.

V súvislosti s možnosťou edému papily Vater po operácii alebo poruche funkcie pečene je dôležité sledovať protrombínový čas, hladinu bilirubínu, príznaky žltačky.

Profylaktický pacient dá vikasol, chlorid vápenatý, možno odporučiť transfúziu krvi.

Na kompenzáciu funkcie pečene sa kyselina glutámová injektuje (10 - 20 ml 1% roztoku intravenózne počas 5 - 10 dní), ktorá v tkanivách kombinuje amoniak za vzniku netoxického glutamínu, ktorý podporuje uvoľňovanie amoniaku obličkami vo forme amónnych solí, hemodezu.

Výsledkom priesečníka nervového plexu je často pozorovaná črevná paréza, ktorá je sprevádzaná čkaním, vracaním, plynatosťou, oneskorenou stolicou a plynom. V závažných prípadoch sa zvracanie stáva perzistentným, dochádza k veľkej strate tekutín a živín.

V týchto prípadoch je zakázané prijímanie tekutín a jedla ústami po dobu 1-2 dní. Jedlá sa podávajú 2. - 3. deň po operácii: vývar, tvaroh, vajcia, pyré polievky a tekutá krupica. Na boj proti paréze sa 10% podáva intravenózne! roztok chloridu sodného, ​​spôsobujú bilaterálnu blokádu podľa A. V. Višnevského, predpisuje sa strychnín. Dobre obnovuje transfúziu peristaltiky. Veľmi dôležitá je včasná tvorba rovnováhy elektrolytov, najmä draslíka.

Na elimináciu hypokalémie sa intravenózne injektuje 1000 ml 5% roztoku glukózy obsahujúceho 6 g, to znamená 80 mEq draslíka (60 kvapiek za minútu). Je dôležité si uvedomiť, že rýchle zavedenie draslíka do krvi môže spôsobiť závažnú reakciu až na zástavu srdca. Uvedená dávka sa má podať v dvoch dávkach s povinnou kontrolou draslíka v krvi.

Najčastejšou a závažnou komplikáciou je akútna pooperačná pankreatitída. Príznaky pankreatitídy v pooperačnom období by sa mali považovať za výskyt ostrej bolesti v epigastrickej oblasti s lokalizovaným svalovým napätím, zhoršením teploty, zvýšením teploty, leukocytózou, zvýšenými hladinami krvi a diastázy v moči. Operatívna trauma, bezprostredná trauma pankreasu, závažnosť stavu pacientov niekedy sťažujú rozpoznanie tejto skorej pooperačnej komplikácie. Hlavným faktorom jeho vývoja je akútna obštrukcia Wirsungovho kanála v dôsledku reaktívneho edému pankreasu.

Ďalším dôvodom je prechod zápalového procesu v hornom poschodí brušnej dutiny do pankreasu. Tento vývoj pankreatitídy bol pozorovaný vo väčšom alebo menšom rozsahu u pacientov s vredom žalúdka a dvanástnikovým vredom, keď zápalový proces zachytil hlavu a telo pankreasu, čím vytvoril úrodnú pôdu pre akútny zápal pankreasu.

Jednou z príčin pooperačnej pankreatitídy môže byť aj latentná alebo zjavná duodenostáza.

Po gastrektómii je najčastejším predpokladom duodenostázy ohyb aferentnej slučky čreva. Infikovaný obsah dvanástnika prenikne do vylučovacích kanálikov pankreasu, čo spôsobí obštrukciu hlavného kanálika, stagnáciu pankreatickej šťavy, opuch, uvoľňovanie enzýmov v intersticiálnom tkanive a autolýzu.

IV Startsev (1964), Luliani, Fulden (1956) a iní považujú za pravdepodobné, že duodenostasis sa dostane do žlčovodného kanála Wirsung, ktorý spolu s mikroorganizmami dráždi pankreas a môže spôsobiť jeho zápal.

Pacientka vo veku 56 rokov bola resekovaná žalúdkom na chronickú pankreatitídu a duodenostázu. Počas prvých dvoch dní mal pacient epigastrickú bolesť, nauzeu, regurgitáciu, vracanie; potom fenomény peritonitídy, črevná paréza začala postupovať. 9. deň po operácii pacient zomrel. Pri pitve sa zistilo, že dvanástnik je extrémne naplnený tekutým obsahom, dochádza k nekróze pankreasu, erupcii stehov na čreve a peritonitíde.

Dá sa predpokladať, že príčinou pankreatitídy v podmienkach parézy a funkčnej nedostatočnosti Oddiho zvierača bol vstup infikovaného obsahu dvanástnika do hlavného pankreatického kanála s následnou tvorbou reaktívneho a potom nekrotického zápalu žľazy.

V niektorých prípadoch bola pooperačná pankreatitída v podstate relapsom chronického procesu v žľaze. V tomto zmysle je zaujímavé nasledujúce pozorovanie.

Pacient P., 52 rokov, trpel žalúdočným vredom mnoho rokov, chronická pankreatitída ako sekundárna choroba bola diagnostikovaná pred operáciou. Počas laparotómie sa zistila penetrácia vredu do hlavy pankreasu. S veľkými ťažkosťami sa mi podarilo resekovať žalúdok. Dva dni po operácii bola diagnostikovaná akútna pooperačná pankreatitída, ktorú považujeme za exacerbáciu chronickej formy ochorenia. Diastáza v moči dosiahla 2048 jednotiek. podľa Volgemuta sa leukocytóza zvýšila na 18-U3 v 1 μl.

V dôsledku komplexnej liečby sa podarilo zastaviť fenomén pankreatitídy. Pacient sa zotavil.

Niekedy je ťažké diagnostikovať pankreatitídu, ktorá vznikla po operáciách na brušných orgánoch.

Hlavnými príznakmi môžu byť rastúce fenomény peritonitídy, charakteristické okolité bolesti a zhoršenie celkového zdravotného stavu pacienta počas prvých 2-3 dní po operácii, ako aj rozvoj pretrvávajúcej črevnej parézy.

V závažných prípadoch je charakteristickým znakom kliniky intoxikácia, často sprevádzaná vaskulárnym kolapsom.

Dochádza k tzv. Skorému kolapsu, ku ktorému došlo 8 - 24 hodín po operácii a neskorému kolapsu, ktorý sa vyvíja v 2. - 3. deň na pozadí progresívnej peritonitídy s generalizovanou vazokonstrikciou, oligúria, poklesom krvného tlaku atď.

V druhom prípade sa pankreatitída vyskytuje, pravdepodobne v dôsledku ťažkej intoxikácie a hypokalémie, sprevádzanej exsudáciou plazmy do peripankreatických tkanív a brušnej dutiny.

V takýchto prípadoch sa pacient dostane do stavu hlbokej prostitúcie. Často sa vyskytuje eufória, mäkký častý pulz, pokles krvného tlaku pri normálnej teplote a relatívne „pokojný“ žalúdok.

Konkrétne sme sledovali vzory vývoja pooperačnej pankreatitídy na základe analýzy 1926 operácií na žalúdku, pankrease a žlčových cestách, ktoré sa uskutočnili na klinike 10 rokov.

Zo všetkých operácií sa v 432 prípadoch podieľala na zápalovom procese pankreas jedným alebo druhým spôsobom a u 53 pacientov sa pozorovala pooperačná pankreatitída. Fenomén vaskulárneho kolapsu bol pozorovaný u 26 pacientov počas nasledujúcich operácií (tabuľka 6).

Tabuľka 6 Vývoj kolapsu pooperačnej pankreatitídy

Ako je zrejmé z tabuľky. 6, skorý kolaps sa vyvinul u 12 pacientov v prvých 24 hodinách po operácii, zvyšok - druhý deň (9 pozorovaní), 3. deň (4 pozorovania), 8. deň (1 pozorovanie).

Pri liečbe pooperačnej pankreatitídy je potrebné aplikovať komplexnú terapiu podľa špecifickej schémy. Vo všetkých prípadoch, keď nám vlastnosti operácie umožnili predvídať pooperačnú pankreatitídu, priviedli sme do žliazkového lôžka tenký polyetylénový katéter na zavlažovanie brušnej dutiny antibiotikami a v ťažkých

prípadoch - pre miestnu správu trasilolu. Prostredníctvom tej istej drenáže je možné získať exsudát na stanovenie amylázy a ďalších enzýmov. Trasilol sa podával intravenózne, kvapkal od 30 000 do 100 000 jednotiek. 1-2 krát denne od 2 do 7 dní. Celkové množstvo lieku je v priemere 700 000 - 800 000 jednotiek. na priebeh liečby.

Veľký význam sa pripisoval boju proti bolesti, prevencii a včasnej liečbe ťažkého pankreatického šoku (bilaterálna perikalfácká nykocinnamická blokáda, intravenózna infúzia 150 - 200 ml roztoku novocainu, aminofylín, atropín s prodolom striedajúcim sa s platyfillínom a papaverínom, nitroglycerínom, sernomínom). lokálna hypotermia atď.).

Potlačenie pankreatickej šťavy a sekrécia pankreasu bolo dosiahnuté podaním hladovej diéty, odsávaním žalúdočného obsahu pomocou tenkej sondy, injekciou 0,1% roztoku atropín sulfátu atď. Krvné a proteínové tekutiny boli široko používané, boli aplikované srdcové a vazopresory (efedrín, mezaton norepinefrin). Antibiotiká boli predpísané bezprostredne po operácii s použitím širokospektrálnych liekov.

Desenzibilizácia tela sa zvyčajne dosahuje antihistaminikami (Pipolfen, Suprastin, Dimedrol, Vetrazin), v závažných prípadoch sa môže aplikovať hydrokortizón (125-400 mg denne).

Veľký význam by sa mal venovať normalizácii rovnováhy vitamínov, vody a elektrolytov (vitamíny A, C, skupiny B, draslíka, vápnika, alkalických minerálnych vôd atď.). Ukazovatele rovnováhy vody a soli možno považovať za dostatočnú diurézu (do 1500 ml) a stabilnú hladinu vápnika v krvi (do 10 mg).

Indikácie pre relaparotómiu pri pooperačnej pankreatitíde sa vyskytujú s progresívnymi príznakmi peritonitídy. V prípade deštruktívnej pankreatitídy sa má vyprázdniť dutina malého omentu a žlčového systému.

Vývoj akútnej pankreatitídy po operácii žalúdka, dvanástnika, pankreasu a extrahepatického žlčového traktu závisí od mnohých dôvodov, z ktorých najdôležitejší je prechod zápalového procesu na pankreas, akútna pooperačná duodenostáza a možnosť exacerbácie chronickej pankreatitídy. Na klinike tejto impozantnej komplikácie dochádza k intoxikácii s kolapsom, miernou obiehajúcou epigastrickou bolesťou, abdominálnou distenziou, zvracaním, zvýšenou diastázou v moči, zvýšením počtu leukocytov v periférnej krvi, príznakmi peritonitídy a progresívnym zhoršovaním stavu pacienta.

Najúčinnejšia je komplexná liečba pooperačnej pankreatitídy, ktorá poskytuje konzervatívnu terapiu (proteínové tekutiny, trasilol, ale vokálna blokáda, vazopresory, transfúzia krvi, podávanie liekov, srdcový, hladu, lokálna hypotermia, steroidy, ak sú indikované, atď.) A racionálna operačná taktika (relaparotómia, drenáž, brušná dutina).