Liečba dysfunkcie žlčových ciest u detí

Funkčné ochorenia žlčových ciest - komplex klinických príznakov spôsobených motoricko-tonickou dysfunkciou žlčníka, zvieračmi žlčovodov, ktoré sa prejavujú porušením odtoku žlče v PDC, sprevádzaným výskytom bolesti v pravej hypochondriu.

Relevantnosť.

Dysfunkčné poruchy žlčových ciest sú najčastejšie poruchy systému vylučovania žlče (70%), ktoré často významne zhoršujú kvalitu života pacientov. Nízko symptomatický dlhodobý priebeh ochorenia často vedie k neskorej diagnóze, keď je účinná len chirurgická liečba, ako aj organické poškodenie pankreasu, žlčníka, dvanástnika, žalúdka a čriev. Častejšie u žien.

Klasifikácia.

Funkčné poruchy žlčových ciest (žlčník a zvierač Oddi) podľa III Rímskeho konsenzu sú klasifikované ako:

funkčné poruchy žlčníka (hypokinetický alebo hyperkinetický typ);

funkčný biliárny sfinkter Oddiho porucha,

funkčný pankreatický sfinkter Oddiho porucha.

Etiológia a patogenéza.

Prideľte primárne a sekundárne príčiny porušenia vyprázdňovania žlčníka.

Primárne príčiny (10-15%):

  • genetická predispozícia;
  • patológia buniek hladkého svalstva žlčníka;
  • znížená citlivosť na neurohormonálne stimuly;
  • diskoordinácia žlčníka a cystického kanála;
  • zvýšená odolnosť voči cystickému kanálu.

Sekundárne (viac ako 80%):

  • chronické ochorenie pečene;
  • JCB, cholecystektómia;
  • hormonálne ochorenia a stavy - diabetes, tehotenstvo, liečba somatostatínom;
  • pooperačné stavy - resekcia žalúdka, čriev, uloženie anastomóz, vagotómia;
  • zápalové ochorenia brušných orgánov (viscero-viscerálne reflexy);
  • vírusových infekcií.

Vedúca úloha vo vývoji dysfunkčných porúch žlčových ciest patrí k psycho-emocionálnym preťaženiam a stresovým situáciám. Dysfunkcie žlčníka a zvierača Oddiho môžu byť prejavmi všeobecnej neurózy.

Poruchy priechod žlče do dvanástnika výsledky v poruchách trávenia v lumen čreva, vývoj duodenálneho hypertenzie a dvanástnika žalúdočné varu pod spätným chladičom, mikrobiálnej kontaminácie tenkého čreva, predčasné bakteriálne dekonjugácii žlčových kyselín, ktoré je sprevádzané stimuláciou sekréciou vody a straty tekutín a elektrolytov, črevné poškodenie sliznice, zhoršená hydrolýza a absorpcia potravinových zložiek, sekundárna lézia pankreasu, spôsobená ťažkosťami s jej tajomstvom odtoku ta.

Klinický obraz.

V súlade s rímskymi kritériami si môžete vybrať niekoľko spoločných znakov pre funkčné poruchy bez ohľadu na úroveň lézie:

  • trvanie hlavných príznakov musí byť najmenej 3 mesiace v poslednom roku;
  • nedostatok organickej patológie;
  • viacnásobný charakter sťažností (nielen porúch hepatobiliárneho arylového systému) vo všeobecne dobrom stave a priaznivý priebeh ochorenia bez zjavného progresu;
  • zapojenie psycho-emocionálnych faktorov neurohumorálnych porúch regulácie do tvorby hlavných príznakov av dôsledku toho vysokej frekvencie psychoneurotických odchýlok (úzkosť a strach, depresia, hysterické reakcie, obsedantné stavy).

Existujú tiež skupiny symptómov, ktoré tvoria zodpovedajúce syndrómy.

Syndróm bolesti

(opakujúce sa záchvaty bolesti po dobu až 30 minút alebo viac v epigastriu a vpravo hypochondrium vyžarujúce do pravej lopatky - s typom bije-ary; v ľavom hypochondriu vyžarujúcom do chrbta - s pankreatickým typom. Bolesť po jedle, často uprostred noci. po stolici, užívať antacidá, meniť polohu tela.

Dyspeptický syndróm

biliárna dyspepsia: horká chuť v ústach, dýchanie vzduchu, pocit rýchlej sýtosti, ťažkosti a bolesti v epigastriu, nevoľnosť a príležitostné zvracanie, prinášajúce úľavu;

intestinálna dyspepsia: nestabilná stolica (bezbolestná hnačka, striedajúca sa so zápchou, s nepríjemným pocitom v dutine brušnej).

Cholestatický syndróm

(zvýšená aktivita alkalickej fosfatázy, priamy bilirubín v čase spojenom s dvoma epizódami bolesti - s funkčnou biliárnou poruchou Oddiho zvierača).

Asteno vegetatívny syndróm

(podráždenosť, zvýšená únava, bolesť hlavy, nadmerné potenie).

Diagnostické metódy

1) Klinická metóda s hodnotením subjektívnych a objektívnych znakov.

2) Laboratórne metódy (ALT, AST, GGTP - s poruchami žlčových ciest; amyláza - s pankreatickou poruchou - zvýšená 2-krát - nie neskôr ako

Porucha žlčových ciest

Dysfunkcia žlčových ciest - je patologický proces spojený so zhoršeným tokom koordinovaných motorických procesov svalových tkanív žlčníka a žlčových ciest. Najčastejšie sa to deje na pozadí poruchy zvierača, keď nevypúšťa žlč z pečene do dvanástnika.

Takáto patológia môže byť vrodená a získaná, preto sa jej príčiny trochu líšia. V každom prípade však jeho vývoj súvisí s priebehom iných ochorení.

Klinický obraz tohto ochorenia je nešpecifický a zahŕňa bolesť v pravej hypochondriu, nadmerné potenie, únavu, nevoľnosť a nevoľnosť stolice.

Správna diagnóza sa vykonáva na základe výsledkov laboratórneho a inštrumentálneho vyšetrenia tela. Okrem toho sa berú do úvahy informácie, ktoré lekár získal počas počiatočnej diagnózy.

Konzervatívne terapeutické techniky sa používajú na normalizáciu fungovania, vrátane: medikácie a dodržiavania šetriacej diéty.

V medzinárodnej klasifikácii chorôb desiatej revízie je k takémuto ochoreniu priradený samostatný kód - kód ICD-10: К82.8.

etiológie

Presné dôvody, prečo sa dysfunkcia žlčových ciest vyvíja, nie sú v súčasnosti známe. Treba poznamenať, že táto patológia je diagnostikovaná hlavne u detí, avšak jej vývoj môže nastať v absolútnom veku. Chlapci a dievčatá sú rovnako postihnutí týmto ochorením. To však nevylučuje možnosť jeho výskytu u osôb iných vekových kategórií.

Najpravdepodobnejšími predispozičnými faktormi sú:

  • komplikovaný priebeh tehotenstva alebo pôrodu;
  • dlhodobé umelé kŕmenie;
  • neskoré zavedenie doplnkových potravín;
  • nedostatočná výživa starších detí;
  • prítomnosť podobného ochorenia u jedného z blízkych príbuzných;
  • skoré infekčné ochorenia, ako je vírusová hepatitída, parazitické alebo červové zamorenie;
  • prítomnosť chronických gastrointestinálnych ochorení, ako je peptický vred, gastritída alebo duodenitída;
  • prítomnosť patologických procesov alergickej povahy v anamnéze - atopická forma dermatitídy a individuálna neznášanlivosť konkrétneho potravinárskeho výrobku;
  • patologické stavy endokrinného alebo nervového systému;
  • priebeh zápalového ochorenia pečene;
  • dysfunkcia Oddiho zvierača;
  • predchádzajúca operácia pečene;
  • hormonálnu nerovnováhu;
  • hypotenzia žlčníka;
  • pokles tlaku v žlčníkovom a duktálnom systéme;
  • problémy so syntézou žlče;
  • resekcia žalúdka.

Primárna forma ochorenia môže spôsobiť:

  • atresiu alebo hypoplaziu žlčníka;
  • tvorba cystického novotvaru v žlčníku;
  • vrodená fibróza, ktorá často vedie k malformáciám sfinkterového aparátu;
  • segmentová expanzia žlčových ciest;
  • vrodené vady žlčníka - zdvojenie tohto orgánu, jeho fixné nadbytky, agenesia a zúženie, divertikula a hyperplázia.

Okrem toho nie je vylúčená pravdepodobnosť vplyvu:

  • chronickej cholecystitídy a cholangitídy;
  • štrukturálne poškodenie pankreasu;
  • malígne a benígne nádory s lokalizáciou v žlčovom trakte alebo pankrease;
  • gastroduodenálne ochorenia;
  • chronické psycho-emocionálne poruchy.

Všetky vyššie uvedené etiologické faktory vedú k tomu, že je narušená funkcia zvierača, ktorý neodvádza žlč z pečene do dvanástnika.

Z tohto dôvodu sa vytvoria nasledujúce porušenia:

  • inhibícia črevnej motorickej funkcie;
  • znížená absorpcia vitamínov, vápnika a iných živín;
  • zníženie hladiny fibrinogénu a hemoglobínu;
  • rozvoj takejto poruchy ako funkčnej dyspepsie;
  • tvorba vredov, cirhóza a problémy v práci pohlavných žliaz;
  • zvýšené riziko osteoporózy.

Bez ohľadu na etiologický faktor dochádza k dočasnému alebo trvalému porušeniu inervácie žlčových ciest a žlčníka.

klasifikácia

Na základe času vzniku sa dysfunkcia žlčových ciest delí na:

  • primárne - nachádza sa iba v 10-15% prípadov;
  • sekundárne - frekvencia diagnózy dosahuje 90%.

V závislosti od miesta sa tento patologický proces môže vyskytnúť v:

Podľa funkčných vlastností ochorenia sa môže vyskytnúť v tomto type:

  • Znížená funkcia alebo hypofunkcia - je charakterizovaná výskytom tupej bolesti, tlaku a šírenia v oblasti pod pravými rebrami. Sorbcia sa môže zvýšiť so zmenou polohy tela, pretože sa tým mení tlak v dutine brušnej.
  • Zvýšená funkcia alebo hyperfunkcia - sa vyznačuje výskytom bodných bolestí, ktoré sa často vyžarujú na chrbát alebo sa šíria po bruchu.

symptomatológie

Dysfunkcia žlčových ciest u detí nemá žiadne špecifické príznaky, ktoré by ukázali 100% výskyt práve takého ochorenia. Závažnosť klinických prejavov sa môže mierne líšiť v závislosti od vekovej skupiny dieťaťa.

Za hlavné vonkajšie znaky sa považujú: t

  • Znížená chuť do jedla a úplná averzia k určitým potravinám alebo jedlám.
  • Bolesť v hornej časti brucha. Bolestivosť sa môže zvýšiť hlbokým dychom, fyzickou námahou, zlou diétou a účinkami stresových situácií. Syndróm bolesti často trápi deti v noci.
  • Ožarovanie bolesti v dolnej časti chrbta, brucha alebo lopatky.
  • Nevoľnosť a opakované vracanie - často sa tieto príznaky objavujú po jedle mastných alebo korenených jedál.
  • Porucha stolice - sťažnosti na hnačku sa vyskytujú častejšie ako zápcha.
  • Porucha spánku
  • Zvýšené potenie.
  • Znížený výkon.
  • Capriciousness a vzrušivosť.
  • Podráždenosť a zvýšená únava.
  • Nadúvanie.
  • Horká chuť v ústach.
  • Zvýšená srdcová frekvencia.
  • Bolesti hlavy.

Výskyt jedného alebo viacerých z vyššie uvedených príznakov je dôvodom na okamžitú lekársku pomoc. V opačnom prípade sa zvyšuje pravdepodobnosť komplikácií, vrátane funkčnej dyspepsie.

diagnostika

Správnu diagnózu je možné vykonať až po komplexnom vyšetrení tela.

Prvá etapa diagnózy teda zahŕňa manipuláciu uskutočnenú priamo gastroenterológom:

  • analýza rodinnej anamnézy - na zistenie prítomnosti podobnej poruchy u blízkych príbuzných;
  • oboznámenie sa s históriou ochorenia - nájsť najcharakteristickejší patologický etiologický faktor;
  • zber a štúdium histórie života - lekár potrebuje informácie o pacientovej strave;
  • dôkladné fyzikálne vyšetrenie zahŕňajúce vykonanie hlbokej palpácie a perkusie prednej brušnej steny;
  • podrobný prehľad o pacientovi alebo jeho rodičoch - zistiť, kedy sa prvýkrát objavili klinické príznaky a s akou silou sú vyjadrené.

Prezentované sú laboratórne štúdie:

  • všeobecná klinická analýza krvi a moču;
  • biochémia krvi;
  • pečeňové testy;
  • PCR testy.

Medzi inštrumentálnymi postupmi, ktoré prinášajú najväčšiu diagnostickú hodnotu, stojí za to zdôrazniť:

  • ERCP;
  • EKG;
  • EGD;
  • abdominálna ultrasonografia;
  • duodenálna intubácia;
  • rádiografia s kontrastným činidlom alebo bez neho;
  • CT a MRI.

Až potom bude pre každého pacienta zostavená individuálna terapeutická taktika.

liečba

Aby sme sa zbavili tejto choroby, stačí použiť konzervatívne terapeutické techniky, vrátane:

  • medikácie;
  • rehabilitácia;
  • dodržiavanie jemnej výživy;
  • ľudová medicína.

Drogová liečba kombinuje lieky, ako sú:

  • choleretic;
  • holekinetiki;
  • choleretické látky;
  • vitamínové a minerálne komplexy;
  • antispasmodiká a iné lieky zamerané na zastavenie symptómov.

Čo sa týka fyzioterapeutických postupov, zahŕňajú:

  • účinok magnetického poľa;
  • mikrovlnná terapia;
  • UHF.

Použitie liekov na alternatívny liek je indikované len po predchádzajúcej konzultácii so svojím lekárom.

Doma pripravte liečivé vývary a infúzie na základe:

  • kvety imortel;
  • stigmy kukurice;
  • mäta pieporná;
  • šípky;
  • petržlen.

Nie je to posledné miesto v terapii, ktorá je prijatá diétou, ktorá má svoje vlastné pravidlá:

  • častá a čiastočná konzumácia potravín;
  • úvod do stravy rastlinných olejov;
  • obohacovanie jedla s vláknom rastlinného pôvodu (obsiahnuté v čerstvom ovocí a zelenine);
  • úplná eliminácia mastných a korenených potravín, ako aj korenia a sýtených nápojov.

Kompletný zoznam výživových odporúčaní podáva iba gastroenterológ.

Možné komplikácie

Ak príznaky dysfunkcie žlčových ciest zostávajú bez povšimnutia, alebo ak vôbec neexistuje žiadna liečba, potom komplikácie ako:

Prevencia a prognóza

Keďže v súčasnosti nie sú známe presné dôvody vzniku takejto choroby, neexistujú žiadne špecifické preventívne opatrenia.

Existujú však odporúčania, ktoré pomôžu významne znížiť pravdepodobnosť opísanej choroby:

  • zdravé a výživné potraviny;
  • včasné zavedenie doplnkových potravín;
  • posilnenie imunitného systému;
  • vyhýbanie sa stresovým situáciám;
  • včasná detekcia a liečba tých patológií, ktoré môžu viesť k takejto poruche;
  • pravidelné návštevy detského lekára av prípade potreby aj iných špecialistov pre deti.

V prevažnej väčšine prípadov je prognóza ochorenia priaznivá - choroba dobre reaguje na liečbu a vyššie uvedené komplikácie sú pomerne zriedkavé. Navyše, niekedy dysfunkcia žlčových ciest môže nezávisle prejsť, keď dieťa vyrastá. To však neznamená, že by rodičia mali takéto porušovanie ignorovať.

Vnútorné choroby / pre študentov medicíny / Prednášky / VYBRANÉ prednášky (c) Matrix. Neo / BILIÁRNE NÁRAZOVÉ CHOROBY

Doktor lekárskych vied, profesor G.S. Dzhulay

BILIÁLNE TRACTNÉ CHOROBY

Choroby žlčníka a žlčových ciest sa vyskytujú v industrializovaných krajinách veľmi často, pričom zaujímajú prvé miesto v štruktúre ochorení zažívacích orgánov. Zriedkavo sa postupujú v izolácii, iné patogény tráviaceho traktu sa podieľajú na patologickom procese, čím sa zvyšuje klinický a prognostický význam tejto patológie.

Medzi ochorenia žlčového systému patria:

prevažne funkčné - dyskinézy;

zápalovú - cholecystitídu a cholangitídu;

metabolická - cholelitiáza (ICD);

parazitické - giardiáza, opisthorchiasis, atď.;

anomálie vývoja - neprítomnosť žlčníka, jeho delenie, zúženie, divertikula, hypo- a aplázia žlčových ciest, atď.

Anatómia a fyziológia žlčových ciest. Žlčové kanály susediace s hepatocytmi sa odvádzajú do medzibunkovej dutiny a potom žlčových žliabkov so žihľavkou tvoriacich intrahepatické žlčové kanály. Pravé a ľavé pečeňové kanáliky sa spájajú v bráne pečene do spoločného pečeňového kanála, ktorý sa spája s cystickým kanálom a tvorí spoločný žlčovod. Vstupuje do dvanástnika cez hlavu pankreasu.

Žlčový trakt má komplexný systém sfinkterov na zabezpečenie jednosmerného toku žlče zo žlčníka cez choledochus do črevného lúmenu a zabraňuje refluxu obsahu dvanástnika do žlčových ciest. Zahŕňa sfinkter Lutkens umiestnený na križovatke hrdla žlčníka do cystického kanála; Myritstsi sfinkter - nad sútokom pečeňových a cystických kanálov; Oddiho zvierač - v distálnom spoločnom žlčovode.

V inter-digestívnom období sa žlčník rytmicky sťahuje s frekvenciou 2 až 6 krát za minútu. Po jedle, tón jeho svalov a intracavitary tlak zvýšenie, čo má za následok kontrakcie žlčníka. Súčasne relaxujú sfinkteri Lutkens a Oddi a žlč vstupuje do dvanástnika.

Takáto komplexná viacsmerná zmena tónu hladkých svalov žlčníka a jeho sfinkterového aparátu v procese trávenia a inter-tráviaceho obdobia je zabezpečená nervovými a humorálnymi mechanizmami. Nerv vagus stimuluje vyprázdňovanie žlčníka a stimulácia sympatického nervu stimuluje jeho relaxáciu. Redukcia žlčníka a samotný proces tvorby žlče je stimulovaný cholecystokinínom. Glukagón, sekretín, motilín, histamín, vazointestinálny peptid sa tiež podieľajú na regulácii vylučovania žlče, regulujúc gradient tlaku medzi spoločným žlčovodom a dvanástnikom a kontrakciou Oddiho zvierača.

Žlč je izoosmotický roztok elektrolytu, ktorý sa tvorí v pečeňových bunkách a tvorí sa úplne, keď primárna žlč prechádza cez žlčové kapiláry a extrahepatické žlčové cesty. Je to tajomstvo aj vylučovanie, pretože s ním sa z tela vylučuje množstvo látok endogénneho a exogénneho pôvodu. Obsahuje proteíny, lipidy, sacharidy, vitamíny, minerálne soli a stopové prvky. Globulíny prevládajú medzi žlčovými proteínmi, fosfolipidy (lecitín), cholesterol a jeho estery, v lipidovom spektre dominujú neutrálne tuky a mastné kyseliny. Z hľadiska obsahu elektrolytu sa žlč približuje plazme. Žlč obsahuje značné množstvo fosforu, horčíka, jódu, železa a medi. Súčasťou žlče je tiež konjugovaný bilirubín a žlčové kyseliny, cholové, deoxycholové, litocholové, ursodeoxycholové a sulfolitocholové kyseliny.

Žlčové kyseliny, fosfolipidy, cholesterol, bilirubín a proteín tvoria lipoproteínový komplex, ktorý poskytuje stabilitu koloidnej žlče.

Fyziologický význam žlče:

neutralizuje kyselinu chlorovodíkovú a pepsín;

aktivuje črevné a pankreatické enzýmy;

fixuje enzýmy na klky tenkého čreva;

podieľa sa na absorpcii vitamínov rozpustných v tukoch - A, D, E, K;

stimuluje peristaltiku a intestinálny tón;

inhibuje reprodukciu hnilobnej mikroflóry v čreve;

stimuluje cholerázu v pečeni;

vylučuje liečivé, toxické látky atď.

Žlčové kyseliny syntetizované hepatocytmi sa podieľajú na ľudskom tele v takzvanej enterohepatickej (enterohepatickej) cirkulácii. Zároveň žlčové kyseliny z hepatocytov pozdĺž systému žlčových ciest vstupujú do dvanástnika, kde sa podieľajú na procesoch metabolizmu a vstrebávania tukov. Väčšina žlčových kyselín sa absorbuje prevažne v distálnom tenkom čreve do krvi a cez portálovú žilovú sústavu sa dodáva do pečene, z ktorej sa reabsorbuje hepatocytmi a opätovne sa uvoľňuje do žlče. Ďalej sa opakuje cyklus enterohepatickej cirkulácie. V tele zdravého človeka sa táto cirkulácia opakuje 2-6 krát denne v závislosti od rytmu výživy. Vylučovanie žlčových kyselín fekálnou hmotou je 10-15%.

Metódy štúdia stavu žlčového systému. Pri diagnóze ochorení žlčových ciest, ktoré nemajú malý význam, je detail sťažností, anamnestických informácií, ako aj údajov z objektívnej štúdie pacientov. Pre objektivizáciu klinických údajov v praxi sa študuje rad javov palpácie a perkusie:

Murphyho symptómom je zvýšená bolesť v pravej hypochondriu pri stlačení prednej brušnej steny v projekcii žlčníka počas hlbokého dychu s vtiahnutým bruchom; pacient preruší dych v dôsledku zvýšenej bolesti;

Kera symptóm - výskyt alebo intenzifikácia bolesti počas inhalácie počas palpácie v mieste žlčníka;

Lepeneho symptómom je bolesť pri poklepaní na mäkké tkanivá pravej hypochondrium;

Ortnerov príznak - bolestivosť pri poklepaní na okraj pobrežného oblúka;

Príznaky Boas - bolestivosť pri stlačení prstom doprava od 8-10 hrudných stavcov;

symptóm Georgievského-Mussiho príznaku - ostrá bolesť pri pohmatu medzi nohami pravého sternocleidomastoidného svalu;

Symptómom Zakharyínu je bolesť na priesečníku pravého rectusu s klenbou v kostre.

Veľmi dôležité sú metódy inštrumentálnej diagnostiky žlčových ciest, ktoré umožňujú vizualizáciu žlčových ciest. Medzi nimi je vedúcim miestom snímanie ultrazvukom žlčového systému. Jeho prednosťami sú neinvazívnosť a bezpečnosť, jednoduchosť prípravy jedinca, vysoká špecifickosť (99%), rýchle prijímanie výsledkov výskumu, dávkovanie objemovej myšlienky tela a hodnotenie jeho štruktúry a funkcie.

Medzi röntgenové metódy výskumu sa používajú: vylučovacia intravenózna cholecysto-cholecystocholangiografia; vylučovacia perorálna cholecysto- a cholecystocholangiografia; intraoperačnú a pooperačnú cholangiografiu, ako aj počítačovú tomografiu s vysokou diagnostickou schopnosťou.

Najspoľahlivejšou metódou na vyšetrenie pankreatických a žlčových ciest kombináciou duodenoskopie a rádiopakného vyšetrenia je endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia (ERCP).

Výskumné metódy rádionuklidov zahŕňajú hepatocholescintigrafiu a cholescintigrafiu s rádiofarmakami na báze izotopov technécia.

Zavádza sa metóda termovízneho zobrazovania s registráciou infračerveného žiarenia z povrchu tela pacienta.

Klasické duodenálne vyšetrenie podľa Lyona sa používa zriedkavo kvôli zložitosti interpretácie jeho výsledkov. V prípade získania dvanástnikového obsahu sa však vykonáva mikroskopické, biochemické, bakteriologické a kryštalografické vyšetrenie žlče na posúdenie zápalových zmien v ňom a jeho fyzikálno-chemických vlastností.

Dysfunkčné poruchy žlčových ciest. Funkčné ochorenia žlčových ciest (dyskinéza) - komplex klinických príznakov, ktoré sa vyvinuli v dôsledku motorickej tonickej dysfunkcie žlčníka, žlčových ciest a zvieračov. Podľa odporúčaní Rímskeho konsenzu (1999) sú dysfunkčné poruchy žlčových ciest, bez ohľadu na ich etiológiu, zvyčajne rozdelené na dysfunkciu žlčníka a dysfunkciu Oddiho sfinkteru.

Etiológia a patogenéza. Rozlišujú sa primárne a sekundárne dyskinézy, vyskytujú sa primárne zriedkavo (10-15%) a sú jedným z prejavov dystónie autonómneho nervového systému s diskoordináciou vagálnych a sympatických nervových vplyvov vo vzťahu ku konzistentným kontrakciám žlčníka, sfinkterov a kanálov žlčových ciest. kanálikov, cholecystitídy a JCB, ako aj reflexu v patologických procesoch v iných orgánoch brušnej dutiny.

Bežnou príčinou dysfunkčných porúch žlčových ciest je ganglioneuritída (solárium) brušnej dutiny na pozadí infekcií, intoxikácií alebo zápalových ochorení gastrointestinálneho traktu.

Predtým prenesená vírusová hepatitída, vrátane hepatitídy A, má etiologický význam.

Asténna stavba tela, sedavý spôsob života, nerovnomerné rozloženie potravy prostredníctvom príliš dlhých intervalov medzi dávkami, nedostatočná výživa bielkovinových vitamínov, potravinové alergie a množstvo hormonálnych porúch (zníženie produkcie cholecystokinínu, oxytocínu, kortikosteroidov, hormónov štítnej žľazy a pohlavné žľazy).

Okrem dyskinézy sa rozlišujú aj dyscholie, pri ktorých je dôležité, aby narušenie sekrečných a absorpčných funkcií žlčníka bolo dôležité. Výklad tohto konceptu je nejednoznačný. Väčšina výskumníkov sa domnieva, že dyscholium je skorým štádiom cholecystitídy a predpokladom rozvoja JCB.

Klinické prejavy dyskinézie závisia od typu motorických a tonických porúch, ktoré zodpovedajú hyperkinetickým a hypokinetickým možnostiam.

V hyperkinetickom variante sa vytvára obtiaž v toku žlče do dvanástnika, čo môže nastať pri súčasnom zvýšení tónu žlčových ciest a zvierača Oddiho, ako aj v prípadoch, keď kontrakcia žlčníka otvára Lutkensov zvierač a Oddiho zvierača zostáva uzavretý. To vedie k prudkému nárastu abdominálneho tlaku v žlčníku a kanálikom s tvorbou syndrómu spastickej bolesti. Bolesť v pravej hypochondriu je kŕče, často krátkodobé, bez ožarovania alebo vyžarovania vpravo, vzadu, menej často v ľavej polovici brucha. Podľa svojej intenzity sa môže priblížiť k žlčovej kolike, vyskytuje sa pri emocionálnom a fyzickom strese, používaní teplých, mastných alebo studených jedál. V interiktálnom období nie je žiadna bolesť.

V hypokinetickom variante zostáva Oddiho zvierač otvorený, čo vedie k refluxu črevného obsahu do žlčových ciest s možnou infekciou. V tomto prípade je „pravý hypochondriálny syndróm“ charakterizovaný tupými boľavými bolesťami takmer konštantnej povahy, často kombinovanými s rôznymi dyspeptickými príznakmi (horká chuť v ústach, pretrvávajúca nevoľnosť, zápcha) spôsobená žlčovou nedostatočnosťou. To všetko významne znižuje kvalitu každodenného života pacientov, čo prispieva k rozvoju asténnych a neurotických stavov.

Pri diagnostikovaní dyskinézy žlčových ciest (JVP) je potrebné mať na pamäti, že bez ohľadu na ich variant nemajú pacienti žiadne príznaky peritoneálneho podráždenia a zápalových zmien v tele (syndróm intoxikácie s horúčkou a zápalové zmeny v klinickom krvnom teste).

Inštrumentálna diagnostika JVP je založená na využití výsledkov frakčného duodenálneho ozvučenia, ultrazvuku žlčových ciest a cholecystografie.

V prípade hyperkinetického variantu dyskinézy je objem dávky B normálny alebo redukovaný a vyprázdňovanie močového mechúra sa urýchľuje. Keď echografia alebo cholecystografia zaznamenali redukciu žlčníka o viac ako 60% pôvodného objemu hodinu po choleretickom „raňajkách“.

V hypokinetickom variante JVP, duodenálna intubácia ukazuje zvýšenie objemu B časti a spomalenie vyprázdňovania žlčníka. Ultrazvuk alebo rádioaktívne zobrazovanie žlčových ciest jednu hodinu po stimulácii choleretickým „raňajkami“ odhalí kontrakciu žlčníka o menej ako 50% pôvodného objemu.

Liečba dysfunkčných porúch žlčových ciest je zameraná na obnovenie normálneho žlčového toku a sekrécie pankreasu pozdĺž žlčových ciest a pankreatických kanálikov a zahŕňa obnovenie produkcie žlče, zvýšenie alebo naopak zníženie kontraktilnej funkcie žlčníka v závislosti od jeho počiatočného stavu, obnovenie tónu a tlaku zvieracieho zariadenia. lumen dvanástnika.

Doteraz je diétna terapia veľmi dôležitá, ktorej všeobecné princípy sú zlomkové 5-6 jedál denne, s výnimkou alkoholických a sýtených nápojov, údených, mastných a vyprážaných potravín, pretože môžu spôsobiť kŕče Oddiho zvierača. V prípade hyperkinetického typu dysfunkcie by produkty stimulujúce kontrakciu žlčníka mali byť ostro obmedzené - živočíšne tuky, rastlinné oleje, bohaté mäsové, rybie a huby. V hypotónii žlčníka pacienti zvyčajne tolerujú slabé mäsové a rybie vývary, smotanu, kyslú smotanu, rastlinné oleje a vajcia s mäkkým varom.

Drogová liečba zahŕňa vymenovanie látok, ktoré ovplyvňujú tón hladkých svalov - anticholinergných liekov, nitrátov, blokátorov kalciových kanálov, myotropných antispasmodík. V budúcnosti - klinické použitie gastrointestinálnych hormónov (cholecystokinín, glukagón).

Anticholinergiká (belladonna, metacin, buscopan atď.) Blokujú M-cholinergné receptory postsynaptických membrán cieľových orgánov, znižujú intracelulárnu koncentráciu iónov vápnika, čo vedie k svalovej relaxácii.

Nitráty (nitroglycerín, nitrozorbid) prispievajú k tvorbe voľných radikálov oxidu dusnatého v hladkých svaloch, ktoré aktivujú guanylátcyklázu a zvyšujú obsah cGMP, čo vedie k ich relaxácii.

Neselektívne blokátory kalciových kanálov (nifedipín, verapamil, diltiazem), ktoré uzatvárajú vápnikové kanály bunkových membrán, zabraňujú vstupu iónov vápnika do cytoplazmy a spôsobujú relaxáciu hladkých svalov, ale ich široké použitie u pacientov so žlčovými cestami je brzdené výraznými kardiovaskulárnymi účinkami.

Selektívne blokátory kalciových kanálov (diecetel - pinaverium chlorid, spasmomene - pinaverium bromid) pôsobia spazmolyticky hlavne na úrovni hrubého čreva, ich pozitívne účinky na žlčové cesty sú sekundárne a sú spojené so znížením intraluminálneho tlaku a zlepšením žlčového prechodu.

Medzi myotropnými antispasmodikami (papaverid hydrochlorid, no-shpa atď.) Je najsľubnejšie použitie odestonu (gimecromónu), ktorý má antispasmodické aj choleretické účinky.

Pri hypofunkcii žlčníka sú predpísané lieky, ktoré zvyšujú jeho pohyblivosť. Patrí medzi ne choleretika a cholekinetika (tabuľka).

Príčiny, príznaky a liečba biliárnej dysfunkcie

Biliárna dysfunkcia je charakterizovaná narušením svalov žlčníka alebo žlčových ciest. Toto porušenie je zistené u dospelých aj detí. Patológia sa stáva mladšou, každý rok sa u mladých ľudí čoraz častejšie objavuje biliárna dysfunkcia, napriek tomu, že táto porucha bola diagnostikovaná hlavne po 60-70 rokoch.

Príčinou biliárnej dysfunkcie u detí sú vrodené poruchy alebo získané stavy v dôsledku infekčných a neinfekčných ochorení. V závislosti od poruchy funkcie žlčníka je liečba založená na diétnych potravinách, predpisovaní liekov.

Žlčový trakt sa skladá zo žlčníka, špirálového záhybu, kanálikov - žlčových a bežných pečeňových, choledoch, pankreatických kanálikov, dvanástnikového vredu. Príčiny vzniku ochorenia, v dôsledku ktorého nie sú dnes známe abnormality v žlčových svaloch a žlčníku všeobecne. Existujú len niektoré faktory, ktoré môžu viesť k rozvoju podobného ochorenia u dieťaťa. Biliárna dysfunkcia sa môže vyvinúť v dôsledku:

  • komplikácie u žien počas tehotenstva alebo pôrodu (funkčné poškodenie sa v tomto prípade prejavuje u dieťaťa počas prvých 12 mesiacov po pôrode);
  • umelé kŕmenie, včasné zavedenie doplnkových potravín (používanie proteínových výrobkov, ktoré sú ťažké pre telo dieťaťa) alebo podvýživa u starších detí;
  • ochorenia jedného z orgánov gastrointestinálneho traktu, vyskytujúce sa v chronickej forme (často s gastritídou, peptickým vredom, duodenitídou);
  • predchádzajúce infekčné ochorenia (vírusová hepatitída, helmintické a parazitické invázie);
  • genetická predispozícia;
  • prítomnosť alergií, atopickej dermatitídy, potravinovej intolerancie;
  • patológiu nervového alebo endokrinného systému.

Príčinou poruchy je často ochorenie pečene, chirurgia (cholecystektómia, resekcia žalúdka atď.). Poruchy žlčových ciest môžu byť primárne (zriedkavo) a sekundárne. Sekundárne poruchy sa vyvíjajú na pozadí hormonálnych porúch, PMS, tehotenstva, chronických ochorení, diabetu a hepatitídy. V dôsledku prítomnosti jednej z týchto chorôb môžu existovať poruchy žlčových ciest, ale nie sú systematického charakteru. Osoba sa môže cítiť dobre na určitý čas až do ďalšieho zhoršenia. Samotná exacerbácia často vzniká ako dôsledok stresu, nestabilného emocionálneho stavu a všeobecných neuróz.

Keď žlčník a celý systém začne zle fungovať, vždy ovplyvňuje fungovanie tráviaceho traktu a blaho človeka. Symptómy môžu byť charakteristické pre tento druh porúch, ako aj bežné, ktoré môžu indikovať vývoj ďalšieho ochorenia.

K podozreniu z porušenia môže dôjsť, keď:

  1. 1. Znížená alebo selektívna chuť k jedlu (v tomto prípade existuje odmietnutie v kategorickej forme akéhokoľvek výrobku).
  2. 2. Sťažnosti dieťaťa na bolesť v pravej hypochondriu. Bolesť môže byť akútna (bezprostredne po jedle) a boľavá (vyskytuje sa v noci alebo ráno, pred raňajkami).
  3. 3. Nevoľnosť a zvracanie, ku ktorým dochádza po konzumácii vyprážaného alebo mastného jedla, nedochádza k zvýšeniu telesnej teploty.
  4. 4. Hnačka.
  5. 5. Vegetatívne poruchy (insomnia, hyperexcitabilita, potenie, únava).

Spočiatku, osoba s problémami so žlčovým systémom môže byť omylom diagnostikovaná s gastritídou, kolitídou atď. Je dobré ho diagnostikovať počas útoku, ktorý pomôže vidieť živší klinický obraz. Na potvrdenie diagnózy je predpísaný biochemický krvný test, ultrazvuk vnútorných orgánov, tomografia s použitím kontrastnej látky atď.

Existujú niektoré diagnostické kritériá na určenie dysfunkcie žlčníka:

  • trvanie bolestivého záchvatu, ktorý je 25 minút alebo viac;
  • opakujúce sa príznaky, ktoré sa vyskytujú viac ako 1 krát ročne;
  • pretrvávajúca bolesť, ktorá spôsobí, že osoba navštívi lekára.

Toto porušenie môže byť indikované absenciou organickej patológie, ktorá by mohla vysvetliť bolestivé symptómy, hypofunkciu alebo hyperfunkciu žlčníka, diagnostikované ultrazvukom.

Terapia biliárnej dysfunkcie je zameraná na obnovenie normálneho toku žlče cez žlčové cesty. S pomocou liekov pomáhajú obnovovať funkciu orgánu, znižujú jeho aktivitu (s hyperfunkciou) alebo zvyšujú (s hypofunkciou). Ak je nedostatočná produkcia žlče (často pozorovaná po chirurgickom zákroku na žlčníku, po ktorej nasleduje jej odstránenie), potom predpísané lieky pomáhajú vyplniť nedostatok látok. Pomôže to zlepšiť fungovanie tráviaceho systému a odstrániť funkčné poškodenie.

Hlavnou úlohou pri liečbe porúch je korekcia výživy. Odporúča sa jesť často (najmenej 5-krát denne) a v malých porciách. To pomôže normalizovať tlak v dvanástniku a regulovať tok žlče. Alkoholické nápoje, sóda, korenené, mastné a vyprážané jedlá, koreniny, ktoré môžu vyvolať kŕč Oddiho zvierača, sú vylúčené zo stravy. Ak existuje hyperkinetický typ dysfunkcie, odstráňte produkty, ktoré stimulujú kontrakciu žlčového orgánu. Sú to živočíšne tuky, rastlinné oleje, bohaté mäsové a rybie vývary. Použitie mäsových a rybích vývarov, smotany, kyslej smotany, rastlinného oleja, vajec je indikované pre orgánovú hypofunkciu. Je dobré pre tento typ dysfunkcie jesť rastlinný olej denne, piť ho vodou (na stimuláciu toku žlče).

S cieľom normalizovať stolice pre zápchu, mrkva, tekvica, zelenina, cuketa, sušené slivky, sušené marhule a med sú predpísané. Užitočné potravinové otruby. To nielen zlepšuje fungovanie čriev, ale všeobecne má aj pozitívny vplyv na fungovanie žlčových ciest.

Ako liek je predpísaná určitá dávka anticholinergných liečiv, nitrátov, myotropných antispasmodík, intestinálnych hormónov, choleretiky, cholekinetiky. Keď sa vyvíja nedostatok produkcie žlče, je narušená práca celého tráviaceho traktu. V prvom rade trpia črevá, najmä dvanástnik, čo môže viesť k vzniku peptického vredu.

Ako predpísaná komplexná liečba:

  • lieky, ktoré zvyšujú motilitu žlčníka (Allohol, Nikodin, Hofitol).
  • látky s prokinetickými účinkami (Motoricum, Motilium).
  • myotropné spasmodiká (No-shpa, Spazmalgon).
  • Môžete znížiť zápal pomocou Movalis, Donalgin, Ambene.

Doma, v kombinácii s drogami, je dobré používať ľudové prostriedky. To môže byť čaj s harmančeka a nechtíka, ktoré pomôžu eliminovať zápal a zabrániť vzniku kŕče. Tento čaj môžete piť ako pre dospelých, tak aj pre deti s akýmkoľvek narušením zažívacieho systému. Je možné zlepšiť stav zapálenej sliznice varením ľanových semien. Semená vývaru potrebujú piť pred jedlom, pomôže pokryť epitel žalúdka a čriev filmom, ktorý zabráni ich podráždeniu a vzniku erózie.

Kombinovaná terapia pomôže nielen odstrániť funkčné poruchy, ale aj zabrániť výskytu nádorových procesov. Biliárna dysfunkcia je ochorenie, ktoré zabraňuje osobe viesť vedúci životný štýl a ak neexistuje žiadna terapia, vedie k rakovine. Iba včasná liečba uľaví človeka od bolesti a zlepší kvalitu života s priaznivou prognózou do budúcnosti.

A trochu o tajomstvách.

Zdravá pečeň je kľúčom k vašej dlhovekosti. Toto telo vykonáva obrovské množstvo životne dôležitých funkcií. Ak ste si všimli prvé príznaky gastrointestinálneho traktu alebo ochorenie pečene, a to: zožltnutie bielkoviny očí, nevoľnosť, zriedkavé alebo časté stolice, musíte konať.

Odporúčame, aby ste si prečítali názor Eleny Malyshevovej o tom, ako rýchlo a ľahko obnoviť prevádzku LIVER len za 2 týždne. Prečítajte si článok >>

BILIÁCIA DYSFUNCTION: definícia, klasifikácia, diagnostika, liečba

Definícia (patologické predpoklady) Napriek tomu, že sa žlčový systém (systém žlčovodov a sfinkterov, ktoré regulujú tok žlče), skúma oddelene od hlavného orgánu (pečene), je jeho súčasťou a v súlade s

Definícia (patologické pozadie) t

Hoci sa žlčový systém (systém žlčových ciest a sfinkterov, ktoré regulujú tok žlče), snaží sa liečiť oddelene od hlavného orgánu (pečene), je jeho súčasťou a podľa toho funguje.

V hepatocyte sú podmienečne 3 nezávislé väzby: sinusové, laterálne a canalicular časti. Apikálna (kanalikulárna) časť cytoplazmatickej membrány hepatocytov sa vyznačuje histologickými a biochemickými vlastnosťami a podieľa sa na tvorbe lúmenu žlčovej kapiláry. Každá pečeňová bunka sa podieľa na tvorbe niekoľkých žlčových kanálikov (FA). Na periférii sa slučky LC spoja do vlastných žlčových kanálikov, ktoré prechádzajú na výstupe do medzibunkového spojivového tkaniva do medzibunkových kanálikov, ktoré sa spoja, aby vytvorili medzibankové kanály prvého rádu (druhý pri lemovaní prizmatickým epitelom). V ich stenách sa nachádzajú trubicovo-akné sliznice, spojivové tkanivo, elastické vlákna. Medziobunkové kanály, ktoré sa spájajú, vytvárajú veľké pečeňové kanály - lobar, opúšťajú pečeň a tvoria spoločný pečeňový kanál, ktorého pokračovanie je spoločným žlčovodom, jeho začiatok je spojenie pečeňového kanála s cystickým. V bežnom žlčovode sa rozlišujú supraduodenálne, retroduodenálne, retropankreatické, intrapancreatické a intramurálne delenia.

Distálna časť spoločného žlčovodu prechádza v hrúbke hlavy pankreasu a kanál sa otvára na zadnej stene zostupného duodena, 2 - 10 cm pod pylorom. Podľa rôznych autorov sa šírka kanálov môže líšiť: spoločná žlč (OJ) - od 2 do 4 mm; pečeň - od 0,4 do 1,6 mm; cystický - od 1,5 do 3,2 mm. Podľa rádiologických údajov je šírka chladiaceho kanála 2 až 9 mm; podľa ultrazvuku, v prítomnosti žlčníka (LB) - od 2 do 6 mm a bez žlčníka - od 4 do 10 mm. Kapacita žlčníka sa pohybuje od 30 do 70 ml. V mieste prechodu žlčníka do cystického kanála sa svalové vlákna pohybujú v kruhovom smere a vytvárajú sfinkter GI kanála (Lyutkens). Motorická inervácia sa uskutočňuje sympatickým a parasympatickým nervovým systémom. Plexus nervu je prítomný vo všetkých vrstvách žlčového systému. Citlivé GF vlákna sú schopné vnímať len strečing.

Sekrécia žlče je kontinuálna počas celého dňa, s určitými výkyvmi. Počas dňa vyniká od 0,5 do 2,0 litra žlče. Smer pohybu žlče je determinovaný interakciou sekrécie pečene, rytmickou aktivitou zvierača terminálnej časti spoločného žlčovodu, zvierača žlčníka, ventilom cystického kanála a absorpčnou funkciou sliznice žlčníka a všetkých kanálov, ktoré vytvárajú gradienty tlaku. Z pečeňových kanálikov a spoločného žlčovodu vstupuje žlč do gastrointestinálneho traktu, keď je uzavretý zvierač Oddi (hrá rozhodujúcu úlohu pri vytváraní gradientu tlaku). Oddiho sfinkter mimo trávenia nie je permanentne uzavretý a malé časti žlče systematicky vstupujú do dvanástnika. Po skončení tráviacej fázy sa žlč dostane do žlčníka po dobu 3 hodín alebo viac. Väčšina výskumníkov sa domnieva, že extrahepatické žlčové kanály nie sú nikdy v pokoji a ich aktívna peristaltika sa zvažuje z hľadiska regulácie toku žlče; duodenálny tón (intraluminálny tlak) tiež ovplyvňuje výstup žlče. Motorická reakcia žlčníka a zvierača Oddiho je priamo závislá od množstva a kvality jedla, ako aj od emocionálneho stavu osoby.

Svaly Oddiho zvierača nezávisia od svalov dvanástnika. Oddiho zvierač pozostáva z: skutočného zvierača MDP (Westphal sfinkter), ktorý zabezpečuje oddelenie kanálikov od dvanástnika; skutočný zvierač spoločného žlčovodu; zvierača pankreatického kanála.

Práca celého žlčového systému je prísne koordinovaná, čo je zabezpečené nervovou a humorálnou reguláciou. Regulačný účinok endogénnych peptidov skupiny endorfínov nie je doteraz celkom jasný. Hlavným princípom celého regulačného systému je viacúrovňová samoregulácia (vrátane lokálne produkovaných hormónov a biologicky aktívnych látok).

Regulačná zložka je za fyziologických podmienok veľmi zložitá a nie je úplne zrejmá v rôznych patológiách tohto systému.

Klasifikácia, definícia klinických variantov dysfunkcie, diagnostické prístupy

Funkčné ochorenia žlčových ciest sú komplexom klinických príznakov, ktoré sa vyvinuli v dôsledku motorickej a tonickej dysfunkcie žlčníka, žlčových ciest a zvieračov.

Podľa najnovšej medzinárodnej klasifikácie sa namiesto definície „funkčných ochorení žlčových ciest“ (rímsky konsenzus, 1999) používa pojem „dysfunkčné poruchy žlčových ciest“. Súčasne, bez ohľadu na etiológiu, sú zvyčajne rozdelené do dvoch typov: dysfunkcia žlčníka a dysfunkcia Oddiho sfinkteru.

V najnovšej medzinárodnej klasifikácii chorôb (ICD-10) v kategórii K82.8 sú zvýraznené len „dyskinéza žlčníka a cystického kanála“ a pod kategóriou K83.4 - „kŕč Oddiho zvierača“.

Parasympatické a sympatické rozdelenie autonómneho nervového systému, ako aj endokrinný systém, ktorý poskytuje synchronizovanú sekvenciu kontrakcie a relaxácie žlčníka a zvierača, sa zúčastňujú na regulácii motorickej aktivity žlčového systému.

Ukázalo sa, že mierne podráždenie nervu vagus spôsobuje koordinovanú aktivitu žlčníka a zvieračov a vážne podráždenie spôsobuje spastické kontrakcie s oneskorenou evakuáciou žlče. Podráždenie sympatického nervu pomáha uvoľniť žlčník. Z gastrointestinálnych hormónov má cholecystokinín - pankreasimín (CCK-PZ) maximálny účinok, ktorý spolu s kontrakciou žlčníka pomáha uvoľniť Oddiho zvierača. Podnetom na produkciu CCK-PZ sú tučné potraviny a nervovo regulačné účinky sú tlakový gradient a jeho zmena.

Hlavným dôvodom výskytu rytmických porúch žlčového systému sú zápalové procesy v pečeni, ktoré vedú k zhoršenej syntéze žlče, výraznému poklesu tlaku v duktálnom systéme a žlčníku, a tým k trvalej spastickej kontrakcii Oddiho zvierača.

Rôzne chirurgické zákroky (cholecystektómia, vagotómia, gastrektómia) tiež vedú k významným dysfunkciám žlčového systému. Na rozdiel od procesov prebiehajúcich v iných orgánoch tráviaceho systému dochádza k tvorbe žlče nepretržite, avšak tok žlče do čreva sa pozoruje len v určitých fázach trávenia. To je zabezpečené rezervnou funkciou žlčníka a jeho rytmickými kontrakciami s následným uvoľnením prameňov Lutkens a Oddi. Relaxácia žlčníka je sprevádzaná uzavretím Oddiho zvierača.

Existujú primárne a sekundárne dysfunkčné poruchy. Primárne sú zriedkavé a priemerne 10-15%. Súčasne môže byť zníženie kontraktilnej funkcie žlčníka spojené so znížením svalovej hmoty (zriedkavo) a znížením citlivosti receptorového zariadenia na neurohumorálnu stimuláciu. Okrem toho môže byť geneticky determinovaný a získaný malý počet receptorov v dôsledku zápalových, dystrofických a metabolických porúch. Sekundárne dysfunkčné poruchy žlčových ciest možno pozorovať pri hormonálnych poruchách, liečbe somatostatínom, predmenštruačnom syndróme, tehotenstve, systémových ochoreniach, cukrovke, hepatitíde, cirhóze pečene, ejunostómii, ako aj pri existujúcom zápale a kameňoch v žlčníku. Okrem toho prítomnosť týchto chorôb neznamená stabilnú platobnú neschopnosť regulačných systémov a vnímacieho prístroja - hovoríme o rôznych stupňoch porúch v rôznych obdobiach, fázach priebehu ochorenia; V tomto ohľade sa vyskytujú poruchy podobné vlne až do obdobia pomerne dlhodobej stability, ale s "ľahkým" prechodom tohto systému zo stability na poruchy motility. Dôležité sú psycho-emocionálne preťaženia, stresové situácie, všeobecné neurózy. Pre absolútnu väčšinu pacientov podstupujúcich cholecystektómiu je nedostatok Oddiho zvierača s nepretržitým odtokom žlče, menej častým je jeho spazmus. Ďalšou najčastejšou príčinou porúch žlčových ciest je distálna resekcia žalúdka, ktorá vedie k oslabeniu hormonálnej regulácie a hypotenzii žlčníka.

Klasifikácia dysfunkčných porúch žlčových ciest je uvedená v tabuľke.

Pre jednoduchosť vnímania a vhodnejšie použitie v praxi sú v klasifikácii prezentované jednosmerné poruchy, hoci v živote sú častejšie komplexné, s prevahou jednej zo zložiek.

Klinické prejavy sú dobre známe: pri hyperkinetických poruchách dochádza k kolísavým bolestiam rôznej intenzity bez ožiarenia alebo vyžarovania doprava, dozadu, niekedy do ľavej polovice brucha (s postihnutím duktálneho systému pankreasu). Keď hypokinéza - tupá bolesť v pravej hypochondriu, pocit tlaku, prasknutie, vzrastá so zmenou polohy tela a so zvýšením vnútrobrušného tlaku, mení sa gradient tlaku pre tok žlče. Časté pre rôzne formy dysfunkcie sú horkosť v ústach, abdominálna distenzia, nestabilná stolica.

Centrálnym príznakom dysfunkcie žlčníka je bolesť žlčového typu a jedinou objektívnou charakteristikou je oneskorené vyprázdňovanie žlčníka. Dostupné diagnostické metódy nevysvetľujú príčinu tohto javu. Môže existovať niekoľko príčinných faktorov. Nie je možné vylúčiť takéto momenty ako porušenie naplnenia alebo zníženie citlivosti vnímajúceho prístroja žlčníka.

Diagnostické kritériá pre dysfunkciu žlčníka sú epizódy ťažkej pretrvávajúcej bolesti lokalizovanej v epigastriu alebo v pravom hornom kvadrante brucha s nasledujúcimi charakteristikami:

  • trvanie epizód do 30 minút alebo viac;
  • príznaky sa vyskytujú raz alebo viackrát za posledných 12 mesiacov;
  • pretrvávajúca povaha bolesti, pokles dennej aktivity pacientov a potreba konzultácie s lekárom
  • nedostatok dôkazov o organickom ochorení spôsobujúcom symptómy;
  • prítomnosť dysfunkcie vyprázdňovania žlčníka.

Veľmi dôležitým objektívnym príznakom zhoršenej pohyblivosti žlčníka je ultrazvukový fenomén „kalov“ (sediment), ktorý môže byť podľa našich údajov [1] znázornený v dvoch verziách: a) difúzne; b) v blízkosti steny. Parietálny variant môže byť v závislosti od klinickej situácie charakterizovaný ako „zápalový“. Ak nie je zápal, potom sediment prvky, ktoré tvoria to sú pomerne veľké. Mal by sa tiež analyzovať celý komplex klinických príznakov: nevoľnosť a zvracanie, ožarovanie, provokujúce faktory (jedlo, jeho kvalita atď.).

V súvislosti s dysfunkciou Oddiho zvierača sa rozlišujú 4 klinické a laboratórne typy (3 typy biliárnej dysfunkcie a 1 typ pankreatickej dysfunkcie). Diagnostické kritériá sú založené na ataku bolesti žlčového typu a 3 laboratórnych a inštrumentálnych príznakoch: vzostup AST a / alebo ALF 2-krát alebo viackrát pri dvojitom stanovení; spomalenie eliminácie kontrastných látok s ERSPHG (viac ako 45 minút); expanzia spoločného žlčového kanála viac ako 12 mm (štúdie sa vykonávajú počas útoku).

Prvý typ dysfunkcie je charakterizovaný bolesťou a 3 symptómami.

Druhým typom dysfunkcie je bolesť a 1 alebo 2 príznaky.

Tretím typom je len útok bolesti.

Štvrtý typ - pankreatická - je charakterizovaný „pankreatickými“ bolesťami a zvýšením hladiny amylázy alebo lipázy (s miernou bolesťou); Absencia enzýmov (amyláza, lipáza) môže byť nedostatočná.

V prípadoch, keď endoskopická retrográdna pankreatická cholangiografia eliminuje neprítomnosť striktnej patológie, je ukázaná monometria biliárnych a pankreatických sfinkterov.

Svetový kongres gastroenterológie (Bangkok, 2002) rozhodol, že medicína založená na dôkazoch nevyžaduje konsenzus, ale dostupnosť dôkazov. Účastníci kongresu dospeli k záveru, že sfinkter Oddiho dysfunkcie by nemal byť pripisovaný dobre definovaným chorobám, ale stavu s variabilnou dysfunkciou vzťahu / symptómom. Osobitne sa zdôraznilo, že poškodenie vyprázdňovania žlčníka je dobre známe ako dôsledok zápalového poškodenia, mechanickej obštrukcie alebo autonómnej denervácie. Pri absencii týchto stavov nie je jasné, či oneskorené vyprázdňovanie žlčníka možno považovať za špecifický klinický problém (nosologická forma).

Niektoré liečebné postupy pre dysfunkčné poruchy žlčových ciest

Vzhľadom na vyššie uvedené je potrebné poznamenať, že hlavným cieľom liečby pacientov s dysfunkčnými poruchami žlčových ciest je obnovenie normálneho toku sekrécie žlče a pankreasu pozdĺž žlčových ciest a pankreasu. V tomto ohľade patrí medzi úlohy liečby:

  • reštaurovanie a, ak je to nemožné, dopĺňanie produkcie žlče (s rozvojom chronickej žlčovej nedostatočnosti, ktorá sa vzťahuje na zníženie množstva žlčových a žlčových kyselín vstupujúcich do čreva do 1 hodiny po zavedení dráždivej látky). normálne fungovanie žlčového systému vylučuje žlčník a v tejto súvislosti dochádza k nenahraditeľnej strate žlčových kyselín s rozvojom chronického deficitu žlčových ciest. STI, čo spôsobuje aj zažívacie poruchy, a dysfunkčné poruchy);
  • zvýšená kontraktilná funkcia žlčníka (ak je nedostatočná);
  • zníženie kontraktilnej funkcie žlčníka (s jeho hyperfunkciou);
  • obnovenie tónu systému zvierača;
  • obnovenie tlaku v dvanástniku (ktoré určuje primeraný gradient tlaku v žlčových cestách).

Doteraz zohrávala diétna terapia v systéme terapeutických opatrení významnú úlohu. Všeobecné princípy diéty sú diéta s častým jedlom z malého množstva jedla (5-6 jedál denne), čo pomáha normalizovať tlak v dvanástniku a reguluje vyprázdňovanie žlčníka a potrubného systému. Alkoholické nápoje, sýtená voda, údené, mastné a vyprážané jedlá, koreniny sú vylúčené zo stravy kvôli tomu, že môžu spôsobiť kŕče Oddiho zvierača. Pri výbere príjmu potravy sa berie do úvahy vplyv jednotlivých živín na normalizáciu motorickej funkcie žlčníka a žlčových ciest. V prípade hyperkinetického typu dysfunkcie by teda spotreba produktov stimulujúcich kontrakcie žlčníka - živočíšnych tukov, rastlinných olejov a bohatých mäsových, rybích a hubových vývarov - mala byť ostro obmedzená. V hypotónii žlčníka pacienti zvyčajne tolerujú slabé mäsové a rybie vývary, smotanu, kyslú smotanu, rastlinné oleje a vajcia s mäkkým varom. Rastlinný olej je predpísaný čajová lyžička 2-3 krát denne 30 minút pred jedlom po dobu 2-3 týždňov. Aby sa zabránilo zápche, odporúčajú jedlá, ktoré podporujú pohyb čriev (mrkva, tekvica, cuketa, zelenina, melóny, melóny, slivky, sušené marhule, pomaranče, hrušky, med). To je obzvlášť dôležité, pretože normálne pracujúce črevo znamená normalizáciu vnútrobrušného tlaku a prítomnosť normálneho žlčového toku do dvanástnika. Použitie jedlých otrúb (s dostatočným množstvom vody) je dôležité nielen pre črevnú funkciu, ale aj pre motilitu žlčových ciest, najmä žlčníka, ktorý má sediment.

Z liekov, ktoré ovplyvňujú motorickú funkciu gastrointestinálneho traktu, používajte: anticholinergiká, nitráty, myotropné antispasmodiká, intestinálne hormóny (CCK, glukagón), choleretikum, cholekinetiku.

Anticholinergiká, ktoré znižujú koncentráciu intracelulárnych iónov vápnika, vedú k svalovej relaxácii. Intenzita relaxácie závisí od počiatočného tónu parasympatického nervového systému, ale pri použití liekov tejto skupiny existuje široká škála vedľajších účinkov: sucho v ústach, problémy s močením, rozmazané videnie, ktoré výrazne obmedzuje ich použitie.

Dusičnany (nitroglycerín, nitromint, sustonit, nitro-čas, nitrosort, nitro mack, nitrocor, nitrosorbid, kardonitída) prostredníctvom tvorby voľných radikálov oxidu dusnatého v hladkých svaloch, ktoré aktivujú obsah cGMP, vedú k ich relaxácii. Tieto lieky však majú výrazné kardiovaskulárne a iné vedľajšie účinky. Rozvoj tolerancie ich robí nevhodnými na dlhodobú liečbu.

Neselektívne blokátory kalciových kanálov (nifedipín, verapamil, diltiazem atď.) Môžu relaxovať hladké svaly, vrátane žlčových ciest, ale to si vyžaduje najvyššie možné dávky, ktoré prakticky eliminujú používanie týchto liekov v dôsledku výrazných kardiovaskulárnych účinkov.

Niektoré antispasmodiká selektívne blokujú vápnikové kanály (Ditsetel, Panaveria bromid, spasmomenon) a pôsobia hlavne na úrovni hrubého čreva, kde sú metabolizované. 5-10% týchto liečiv sa absorbuje a metabolizuje v pečeni a môže pôsobiť na úrovni žlčových ciest. Táto strana vyžaduje ďalší výskum a nepriame účinky spojené s obnovou tlakového gradientu sú zaznamenané a môžu byť použité.

V súčasnosti, medzi myotropnými antispasmodikami, láka hymekromón (odeston) pozornosť, ktorá má selektívny antispasmodický účinok na Oddiho sfinkter a sfingter žlčníka. Liek Odeston je účinný u pacientov s dysfunkciou žlčových ciest, má choleretický účinok, eliminuje biliárnu insuficienciu, ako aj dysfunkciu Oddiho zvierača, jeho hypertonus, vrátane pacientov po cholecystektómii.

Z iných myotropných antispasmodík je potrebné poznamenať duspatalin, ktorý selektívne ovplyvňuje tón zvierača Oddi (priamo i nepriamo), je zbavený univerzálneho antispasmodického účinku (a teda vedľajších účinkov), ale nemá choleretický účinok a je teda horší ako odeston.

Pri hypofunkcii žlčníka by sa mal hlavný prístup k liečbe považovať za farmakoterapeutický.

Použitie liekov, ktoré zvyšujú motilitu žlčníka.

  • prípravky obsahujúce žlč alebo žlčové kyseliny: allohol, kyselina dehydrocholová, liobil, cholenzým;
  • syntetické liečivá: oxafenamid, nikotín, tsikvalon;
  • drogy rastlinného pôvodu: hofitol, flamin, holagogum, kukuričné ​​hodváb, atď.

Cholekinetika: síran horečnatý, olivový olej a iné oleje, sorbitol, xylitol, holosas atď.

Voľba lieku, ktorá je veľmi dôležitá, ak nie hlavná otázka, závisí od toho, ako rýchlo sa má dosiahnuť účinok terapie. Ak potrebujete najrýchlejšie účinky na telo pacienta, je lepšie používať cholekinetiku a účinok závisí od dávky lieku; ak je potrebná dlhodobá liečba, použijú sa prípravky obsahujúce žlč; ak sa súčasne vyžaduje protizápalový účinok, voľba by sa mala uskutočniť v prospech syntetických liekov, ale ich priebeh liečby bude krátky; keď má pacient súčasne patológiu pečene, voľba by sa mala uskutočniť v prospech hofitoly, ktorá má choleretické a ochranné účinky.

Použitie liekov s prokinetickými účinkami

(Motilium, debridat). Tomu možno pripísať myotropné antispasmodiká: ditsetel, spasmomene, duspatalin, halidor, ale shpa. Je potrebné pripomenúť, že ich účinky sú spravidla sprostredkovanej povahy (znižujú buď tón zvierača Oddi alebo tlak v dvanástniku). Ich účinnosť závisí od dávky, preto je nevyhnutný výber účinnej dávky.

Použitie liečiv, ktoré znižujú zápal a viscerálnu hyperalgéziu. Nesteroidné protizápalové lieky: anopirin, Upsarin UPSA, dikloberl, naklofen, ketanov, solpafleks, brustan, Ketonal, movalis, donalgin, Ambene, Celebrex a tricyklické antidepresíva nízka dávka (amizol, saroten, elivel, imipramín, tianeptín).

Je potrebné venovať pozornosť aj iným aspektom liečby. Keď dysfunkcia Oddiho zvierača: zariadenie prvého typu vyžaduje papillosphincterotomiu; druhý typ - možnosť predpisovania liekov je povolená. Je potrebné mať na pamäti, že hormóny (CCK, glukagón) môžu dočasne znížiť tón Oddiho zvierača; nitráty majú veľmi krátkodobý účinok. Botulotoxín je silný inhibítor uvoľňovania acetylcholínu. Použitie ako injekcia do Oddiho zvierača znižuje tlak, zlepšuje tok žlče a prináša úľavu, ale účinok liečby je prechodný. Pre dysfunkciu pankreatického sfinktera Oddi je štandardnou terapiou chirurgická sfingteroplastika a pankreatická lithoplastika (medikácie sa vykonávajú len vo fáze absencie komplikácií).

záver

V poslednom čase sa pozornosť lekárskej komunity upriamila na funkčné poruchy gastrointestinálneho traktu všeobecne a najmä na žlčový systém. To je do značnej miery spôsobené skutočnosťou, že pokiaľ ide o funkčné poruchy, stále existuje nádej na ich vyliečenie, ako aj úspešná prevencia alebo oneskorenie vývoja závažnejšej prediktívnej organickej patológie (vrátane rakoviny). V súčasnosti sa vyvíjajú diagnostické prístupy na liečbu ochorení, ktoré sme skúmali, prezentované v tomto článku. Okrem toho táto práca odráža veľký arzenál liekov k dispozícii lekárovi, ktorý si môže vybrať liek alebo komplex v závislosti od patogenetických znakov konkrétnej poruchy.

literatúra
  1. Sokolov L. K., Minushkin O. N. a kol., Klinická a inštrumentálna diagnostika ochorení hepatopankreatoduodenálnych orgánov. M., 1987.
  2. Minushkin O. N. Dysfunkčné poruchy žlčových ciest (patofyziológia, diagnostika a terapeutické prístupy). - M., 2002.
  3. Kalinín A.V. Funkčné poruchy žlčových ciest a ich liečba // Klinické perspektívy gastroenterológie, hepatológie. - 2002 - № 3. - P. 25–34.
  4. Yakovenko EP, et al Sphincter Oddi dysfunkcia spojená s cholecystektómiou (diagnostika, liečba) // Cvičenie lekára. - 2000 - № 17. - s.
  5. Nasonova S.V., Tsvetkova L.I. Skúsenosti s používaním lieku Odeston pri liečbe chronických ochorení žlčníka a žlčových ciest // Rus. Dobre. gastroenterológia, hepatológia, coloproctology. - 2000 - №3. - s. 87–90.
  6. Nasonova S.V., Lebedeva O.I. Odeston v liečbe chronických ochorení hepatobiliárneho systému // Military Med. časopisu. - 2001. - № 3. S. 49–53.
  7. Yakovenko EP a iní Odeston v liečbe ochorení žlčových ciest // Praktický lekár. - 2001. - № 19. - s.

N. Minushkin, MD, profesor
Lekárske centrum Kancelária prezidenta Ruskej federácie v Moskve