Apendicitída počas tehotenstva

Apendicitída je jednou z najbežnejších patologických stavov brucha. Anatomicky je zápal slepého čreva zápalom slepého čreva slepého čreva, ktorý sa nachádza v pravej oblasti bedra (v dolnej časti brucha, vpravo od stydkých kostí).

Príčiny zápalu slepého čreva počas tehotenstva

Rizikové faktory (spoločné pre všetkých a tiež relevantné pre tehotné ženy):

- Iracionálne jedlo. Nadbytok sladkých, rafinovaných potravín a nedostatok vlákniny narúša trávenie a vytvára priaznivé podmienky pre rast patogénnej mikroflóry. Je tiež nebezpečné používať nejedlé časti ovocia, bobúľ, semien. Pravdepodobne mnohí v detstve počuli viac ako raz, že nie je možné prehltnúť čerešňové alebo melónové kosti, sú semená s kožou. Čiastočne je to pravda, pretože tieto prvky nie sú stráviteľné a môžu sa dostať do lúmenu slepého čreva a spôsobiť zápal.

- Adhezívna choroba. Adhézne ochorenie zahŕňa tvorbu viacnásobných adhézií medzi črevnými slučkami so zapojením susedných orgánov (žlčník, vajcovody a vaječníky). Keď sa vytvoria adhézie, prirodzený priechod črevného obsahu je narušený a lumen apendixu môže byť zablokovaný a potom môže nastať zápal.

Appendicitída sa môže vyskytnúť v každom veku, ale je častejšia u mladých ľudí a ženy sú častejšie choré ako muži. A tehotné ženy nie sú výnimkou. Podľa niektorých správ sa s týmto ochorením počas tehotenstva vyskytujú až 3% žien.

- Fyzická nečinnosť. Tehotné ženy majú obmedzenú fyzickú aktivitu, čo tiež neprispieva k normálnemu fungovaniu čreva.

U tehotných žien existuje niekoľko rizikových faktorov, ktoré vyvolávajú mnohé patologické stavy, vrátane zvýšeného rizika zápalu slepého čreva. Tieto rizikové faktory nemožno vylúčiť, pretože sú spôsobené progresívnym tehotenstvom.

Rizikové faktory pre tehotné ženy:

- Transformácia hormonálneho pozadia. Často hovoríme o úlohe progesterónu pri podpore tehotenstva. V skutočnosti je jeho hodnota ťažké preceňovať, ale súčasne so zachovaním maternice v normálnom tóne má progesterón relaxačný účinok na celé mimovoľné svaly v tele. Čo sa týka čriev, je plná poklesu jeho tónu, nerovnomerných kontrakcií, stagnácie obsahu a zápchy. Všetky tieto dôsledky vytvárajú podmienky pre rozvoj patogénnej flóry v črevách.

- Kompresia črevnej rastúcej maternice. Appendicitída u tehotných žien sa častejšie vyskytuje od druhého trimestra, keď je maternica už dostatočne veľká a môže rozdrviť črevá. Kvôli neobvyklému usporiadaniu črevných slučiek môže byť narušený prechod obsahu, čo tiež vedie k stagnácii a zápche.

Samostatným aspektom je umiestnenie apendixu u tehotných žien. V normálnom prípade sa apendix nachádza v pravej časti bedrovej oblasti, vyskytujú sa aj zriedkavé formy retrocekálneho (zadného, ​​za slepého čreva) a retroperitoneálneho (retroperitoneálneho) umiestnenia procesu. U tehotných žien je apendix vytesnený a odsunutý rastúcou maternicou, ktorá mení klasické príznaky nad rámec uznania.

Príznaky apendicitídy počas tehotenstva

1. Bolesť brucha, príznak Kocher - Volkovich.

Kocherov príznak - Volkovich je klasickým príznakom akútnej apendicitídy, je to, že bolesť začína v hornej časti brucha, v epigastriu (oblasť pod lyžičkou) a potom sa v priebehu niekoľkých hodín posunie na pravú iliakálnu oblasť.

U tehotných žien môže byť tento symptóm skreslený v dôsledku vytesnenia procesu. Bolesť môže byť narušená v pravej laterálnej oblasti av pravej hypochondriu, čo napodobňuje príznaky akútnej cholecystitídy. Môže sa vyskytnúť aj bolesť chrbta, viac vpravo, potom by mala byť diferencovaná pravostrannou renálnou kolikou.

Tiež určiť bolesť v polohe na chrbte na pravej strane, ako v tejto polohe, zväčšená maternica tlačí tlak na zapálený dodatok.

Keď je poloha apendixu nízka (abnormálne miesto alebo abnormálne dlhý proces), bolesť môže vyžarovať do hrádze, čo spôsobuje falošné nutkanie na močenie. Ale močiť ženu, spravidla nebolí, nie je rezanie a pálenie v močovej trubici.

2. Nevoľnosť, zvracanie.

Ak vylúčite otravu jedlom a obdobie toxikózy už dávno uplynulo, mala by byť upozornená neočakávaná porucha trávenia. Ak je zvracanie sprevádzané bolesťou brucha, potom je potrebné naliehavo ísť do nemocnice, kde je možnosť vyšetrenia chirurgom a pôrodníkom-gynekológom.

3. Poškodenie stolice, hnačka.

Vzhľad tekutej stolice môže byť tiež na pozadí masívnej zápalovej reakcie spôsobenej rozvojom apendicitídy.

4. Zvýšenie teploty až na febrilné čísla (nad 38 º С).

5. Všeobecné príznaky intoxikácie (slabosť, únava, bolesť hlavy).

Apendicitída sa vyvíja rýchlo, od niekoľkých hodín, už existujú zreteľné klinické príznaky, ktoré indikujú problémy v brušnej dutine (aj keď najprv nie je možné stanoviť diagnózu presne).

Katarálna (povrchová) forma apendicitídy sa vyvíja približne za 6 až 12 hodín.

Deštruktívne formy (flegmonózne, gangrenózne) sa vyvíjajú od 12 hodín do 2 dní. A potom je vysoká pravdepodobnosť prelomenia apendixu a vstup do črevného obsahu do brušnej dutiny.

Diagnóza zápalu slepého čreva počas tehotenstva

1. Prieskum chirurga. Chirurg prehmatá brucho a určuje prítomnosť lokálnej bolesti, lokálneho alebo difúzneho svalového napätia prednej brušnej steny, symptómov peritoneálneho podráždenia.

Symptóm Shchetkina - Blumberg - symptóm peritoneálneho podráždenia, ktorý indikuje šírenie procesu a rozvoj peritonitídy. Symptóm je definovaný nasledovne: lekár palpuje pravú bedrovú oblasť a pri vdýchnutí stlačí brucho a potom náhle uvoľní. Bolesť, keď pustíte ruku, ukazuje prechod zápalu na peritoneum.

2. Vyšetrenie pôrodníka-gynekológa. Externá pôrodnícka skúška (maternicový tón, výška plodu plodu) a interný pôrodnícky výskum sa vykonáva s cieľom vylúčiť pôrodné príčiny bolesti brucha: hrozba potratu (do 22 týždňov) alebo hrozba predčasného pôrodu (viac ako 22 týždňov), hrozba prasknutia maternice pozdĺž jazvy ( tam je jazva na maternici po cisársky rez alebo myomektómia). Príčina bolesti môže byť tiež gynekologická: torzia cyst vaječníkov (zriedkavo).

3. KLA. Pri všeobecnej analýze krvi máme záujem o príznaky zápalu: leukocytózu a zvýšenú ESR.

4. OAM. Uskutočňuje sa analýza moču, aby sa eliminovala renálna príčina bolesti. Ak sa vyskytnú zmeny v OAM (krvné elementy v moči, veľké množstvo solí, príznaky zápalu), je potrebné ďalšie vyšetrenie (ultrazvuk obličiek) a urologickú konzultáciu.

5. Ultrazvukové vyšetrenie brušnej dutiny. Ak sa vyžaduje diferenciálna diagnóza medzi apendicitídou a cholecystitídou, vykonáva sa ultrazvuk brušnej dutiny. Ak je proces bežný a objavuje sa peritonitída, môžete vidieť aj tekutinu v brušnej dutine. Ultrazvukové vyšetrenie brušnej dutiny závisí od trvania tehotenstva, v neskorších obdobiach bude vizualizácia neinformatívna.

6. Monitorovanie stavu plodu. Počas diagnózy a počas liečby je potrebné sledovať srdcový tep plodu a prietok krvi v cievach maternice a pupočníkovej šnúry. K tomu, stráviť ultrazvuk maternice s doplnerometry, kardiotokografia v neskorších štádiách.

Liečba zápalu slepého čreva počas tehotenstva

V prípade potvrdenej diagnózy akútnej apendicitídy je liečba operatívna.

Existujú dva typy vstupu do brušnej dutiny: laparotómia (incízia) laparoskopia (punkcia). Laparoskopia poskytuje dobrý kozmetický účinok, ale pri veľkých veľkostiach maternice môže byť vizualizácia nedostatočná. Aj počas laparoskopických operácií je vzduch vháňaný do brušnej dutiny, tento postup môže spôsobiť a posilniť hypertonus maternice.

Najčastejšie sa vykonáva laparotómia (rez a vstup do brušnej dutiny) v pravej časti bedrovej oblasti, revízia brušnej dutiny, apendektómia (odstránenie apendixu a uzatvorenie lôžka). Operácia sa vykonáva v anestézii (spinálna anestézia alebo celková anestézia).

Potom je po operácii predpísaná antibiotická profylaxia septických komplikácií.

Povolené pre tehotné ženy:

- cefalosporíny: ceftriaxón, cefazolin, cefixím, cefuroxím, cefotaxím, cefoperazón. Cefalosporíny môžu byť použité od druhého trimestra (od prvého trimestra zo zdravotných dôvodov), prenikajú do uteroplacentárneho krvného obehu v malých množstvách.

- Penicilíny: amoxicilín, ampicilín, amoxiclav (amoxicilín v kombinácii s kyselinou klavulanovou, ktorý spomaľuje zničenie antibiotika). Penicilíny prenikajú hemato-placentárnou bariérou, ale mnohé štúdie neodhalili žiadne nepriaznivé účinky na plod.

- Makrolidy nie sú všetky, ale len 3 lieky: erytromycín, josamycín (vilprafen) a spiramycín (rovamycín).

Na zmiernenie bolesti a spazmu po chirurgickom zákroku sa používajú antispasmodiká: drotaverin (no-spa) v tabletkách a injekciách (intramuskulárne). Použitie situačnej, bolesti.

Komplikácie zápalu slepého čreva

1. Peritonitída je zápal peritoneum, tj serózna membrána pokrývajúca brušné orgány. Peritonitída sa vyvíja v pokročilých prípadoch ochorenia (zápal slepého čreva, cholecystitída, črevná obštrukcia a iné) a významne zhoršuje prognózu. Keď je zápal slepého čreva stále lokálny (čiastočný a obmedzený), je ľahšie ho vyliečiť s menším úsilím. S rozvojom peritonitídy sa zápal šíri cez brušnú dutinu, postihujú sa iné orgány a vyvíja sa systémová zápalová reakcia.

V prípade vzniku peritonitídy tehotnej ženy môže byť ohrozená sepsa.

2. Sepsa je patologický stav, v ktorom zápalové látky napadajú a cirkulujú v krvi. S rozvojom septického stavu, rozšírených chirurgických opatrení, sanácie a drenáže (inštalácia výbojkových trubíc) dutiny brušnej, je znázornená masívna liečba antibiotikami. V tomto prípade, okrem matky, je prognóza pre plod extrémne nepriaznivá.

3. Bakteriotoxický šok. Ak sa proces nevyvíja prvý deň, potom je možná komplikácia typu bakterioxického šoku. Po predpísaní antibiotík v pooperačnom období dochádza k masívnej smrti patogénov v krvi a akumulácii degradačných produktov. Tento depresívny účinok na cievne centrum, pokles krvného tlaku, pulz a dýchanie sa zrýchľuje. Podmienka je klasifikovaná ako núdzová, bez pomoci, ktorú pacient zomrie.

4. Antenatálna smrť plodu. Bežná zápalová reakcia, možné poklesy krvného tlaku, zhoršený uteroplacentárny prietok krvi a ďalšie faktory môžu viesť k úmrtiu plodu v maternici.

5. Predčasné odpojenie normálne umiestnenej placenty. Táto strašná komplikácia sa tiež vyskytuje v dôsledku nestability hemodynamiky matky a systémového zápalu v jej tele.

6. Zápalové komplikácie pre plod (placenta počas tehotenstva, chorionamnionitída počas a po pôrode, zakalenie plodovej vody).

výhľad

S včasnou liečbou je priaznivá prognóza života a ďalšieho znášania. Pri neskorej liečbe a intervencii je prognóza nepriaznivá pre plod aj matku.

prevencia

V prípade abdominálnej bolesti akejkoľvek lokalizácie, nejde o samodiagnostiku a samoliečbu, môže to skončiť smutne. A napriek progresívnemu času a dostupnosti prakticky akýchkoľvek informácií sa to niekedy stáva.

Dodržiavajte všeobecné pravidlá správnej výživy a zdravého životného štýlu, je užitočné pre matku aj dieťa.

Zdá sa, že zápal slepého čreva je spoločná a nie strašná spoločná choroba, ale nezabúdajme, že to bolo spôsobené liečivom. Predtým bola "vedľajšia choroba" považovaná za trest, pacient bol odsúdený na smrť. Teraz je apendektómia považovaná za malú operáciu a niekedy ju dokonca zabúda pri zbere anamnézy. Ale nie je to táto operácia, prognóza života by bola veľmi odlišná.

Nebojte sa vyhľadať lekársku pomoc a neodmietnite navrhovanú operáciu. Postarajte sa o seba a buďte zdravý!

Tehotenstvo a akútna apendicitída

Prehľadný článok obsahuje aktuálne informácie o diagnostike a liečbe akútnej apendicitídy u tehotných žien. Zdôrazňujú sa veľké ťažkosti diferenciálnej diagnózy tohto ochorenia, ktoré sa zvyšujú s nárastom obdobia gravidity. Je indikovaná hodnota ultrazvuku (transabdominálna sonografia s použitím dávkovanej kompresie, transvaginálne skenovanie, Dopplerova) a laparoskopická diagnostika akútnej apendicitídy počas tehotenstva. Niekoľko publikácií o bezpečnosti laparoskopickej apendektómie, o vlastnostiach laparotomického prístupu u tehotných žien s akútnou apendicitídou. Upozorňuje sa na vysoký výskyt komplikácií po apendektómii u tehotných žien a nedostatočný rozvoj metód ich prevencie.Strizhakov, OR Baev, E.I. Cherkezova
Oddelenie pôrodníctva a gynekológie, 2. lekárska fakulta, Moskovská lekárska akadémia. IM Sechenov
(Vedúci oddelenia - Zodpovedajúci člen Ruskej akadémie vied, prof. A. Strizhakov)

Akútna apendicitída (OA) je najčastejším chirurgickým ochorením u tehotných žien, ktoré ohrozuje život matky a plodu [7, 53-55]. Apendicitída počas tehotenstva sa vyskytuje v 0,03-5,20% prípadov [5, 11, 14, 43]. Perforácia apendixu je pozorovaná u 14% chirurgických zákrokov vykonaných v súvislosti s podozrením na zápal slepého čreva počas tehotenstva a je zaznamenaná u 25-43% pacientov s potvrdenou diagnózou. Vo väčšine prípadov trvanie ochorenia presahuje 24 hodín [7, 40, 53].

Vo všeobecnosti prvá polovica tehotenstva predstavuje 3/4 všetkých prípadov akútnej apendicitídy [5, 9, 14]. Najčastejšie sa zápal slepého čreva vyskytuje v I (19-32%) a II trimestri (44-66%) tehotenstva, menej často v III. Trimestri (15-16%) a po pôrode (6-8%) [4, 7, 33, 53 ]. Podľa W.W. To et al. Deštruktívne formy zápalu slepého čreva sa často vyskytujú v treťom trimestri a po pôrode a perinatálne výsledky sú horšie, ak sa choroba vyvinula v druhom trimestri tehotenstva.

Počas tehotenstva je diagnóza akútnej apendicitídy, ako aj iných ochorení zahŕňajúcich príznaky „akútneho brucha“ komplikovanejšia ako u negravidných [1]. Podľa štúdie N.M. Podzolkovoy a B.C. Semenova [4], takmer 2/3 pacientov s apendicitídou, ktorí hľadali pomoc na pôrodnej klinike, boli poslaní do pôrodnice s diagnózou hrozby predčasného ukončenia tehotenstva. Vo všeobecnosti, v prednemocničnej fáze bola správna diagnóza OA stanovená len u 42,9% tehotných žien. Vo viac ako 50% prípadov zápalu slepého čreva u tehotných žien sa teda vyskytla diagnostická chyba, ktorá vyústila do nehospodárnej hospitalizácie pacientov a oneskorenia operácie. Kvôli ťažkostiam v klinickej diagnóze akútnej apendicitídy bola každá tretia tehotná apendektómia vykonaná viac ako 24 hodín po nástupe ochorenia [7]. Udržiavanie tehotnej ženy s akútnou bolesťou brucha a predpokladanou chirurgickou patológiou pred stanovením konečnej diagnózy sa odporúča vykonávať súčasne pôrodníkom-gynekológom a chirurgom [1, 16, 38].

Najčastejšími príznakmi OA sú bolesť, citlivosť na palpáciu v pravej časti bedrovej oblasti, nauzea, vracanie, horúčka a leukocytóza [7, 9, 40]. Niektorí autori uvádzajú, že príznaky akútnej apendicitídy u tehotných žien sa nelíšia od symptómov u žien, ktoré nie sú tehotné [17]. Väčšina výskumníkov sa však domnieva, že klinický obraz OA závisí od trvania tehotenstva a závažnosti patologického procesu v prílohe [4, 7, 16, 21].

VN Serov a kol. [5] naznačujú, že klinické prejavy apendicitídy sa nelíšia od príznakov tohto ochorenia mimo tehotenstva len v jeho prvej polovici. Je však potrebné mať na pamäti, že príznaky ako horúčka, nevoľnosť a vracanie na začiatku tehotenstva strácajú diagnostickú hodnotu, pretože môžu byť spôsobené skorou toxikózou a bolesti brucha sú typické pre komplikácie, ako je potrat, mimomaternicové tehotenstvo.

S nárastom trvania tehotenstva sa pozoruje výraznejšia zmena klinických príznakov apendicitídy [7, 21], proces prebieha rýchlejšie [14] a v III trimestri sa diagnóza tohto ochorenia stáva najťažšou. Počnúc 20. až 21. týždňom tehotenstva sa cecum a proces vermiform posunú smerom nahor a von, čo vedie k jeho ohybom, zhoršeným mikrocirkulačným poruchám, stagnácii obsahu a funkčnej zmene lymfatického tkaniva [5, 24]. Brušná stena počas tohto obdobia je mimoriadne rigidná v dôsledku rozťahovania zväčšenej maternice [4].

Určitá hodnota v diagnostike akútnej apendicitídy u tehotných žien má údaje z laboratórnych štúdií. Leukocytóza, neutrofilný posun naľavo od vzorca leukocytov, lymfocyttopénia svedčí v prospech apendicitídy. Laboratórne údaje o podozrení na akútnu apendicitídu u tehotných žien sú často nedostatočné na rozhodnutie o chirurgickom zákroku [7]. Diagnostická hodnota klinického krvného testu sa zvyšuje pri porovnaní leukocytózy s frekvenciou pulzov. Pulzová frekvencia nad 100 úderov za 1 minútu v kombinácii s leukocytózou viac ako 12-14x109 / l, dokonca aj na pozadí normálnej teploty, môže indikovať závažnú deštruktívnu apendicitídu. Okrem toho sa závažnosť leukocytózy môže posudzovať na základe hĺbky morfologických zmien v prílohe [5]. Túto závislosť však nemožno vysledovať vo všetkých prípadoch.

Vymazanie klinického obrazu, zníženie diagnostickej hodnoty príznakov charakteristických pre akútnu apendicitídu počas tehotenstva, určuje dôležitosť použitia ďalších metód výskumu na identifikáciu tohto ochorenia. Vzhľadom na riziko radiačnej expozície plodu sa frekvencia používania polypozičnej rádiografie v diagnóze apendicitídy u tehotných žien neustále znižuje [36]. V súčasnosti existuje veľký počet publikácií, ktoré poukazujú na vyšší obsah informácií a efektívne využitie ultrazvuku na tento účel [49]. Dôležitou výhodou ultrazvukového vyšetrenia tehotných žien s podozrením na OA je možnosť vylúčenia ďalšej chirurgickej a pôrodnícko-gynekologickej patológie (cholecystitída, pankreatitída, torzia nôh vaječníkovej cysty, hrozba potratu, uvoľnenie placenty atď.) [15, 18, 44]. Na zlepšenie vizualizácie apendixu sa pri transabdominálnom vyšetrení v pravom dolnom kvadrante brucha vyvinula metóda dávkovanej kompresie s lineárnym senzorom [13, 29]. Pred aplikáciou techniky kompresie odmeraných dávok sa ultrazvuková diagnóza apendicitídy zistila len v prípade abscesu alebo prítomnosti výpotku v brušnej dutine. V súčasnosti dosahuje presnosť a špecifickosť sonografie v diagnostike akútnej apendicití 96% a 98% [52]. C. S. Marn a kol. [41] veria, že zavedenie techniky kompresie s odmeranými dávkami na diagnostiku zápalu slepého čreva je rovnako dôležité ako transvaginálne vyšetrenie na diagnostiku gynekologickej patológie.

Vzhľadom na veľkú veľkosť maternice sa odporúča sonografická štúdia v treťom trimestri tehotenstva v pozícii ženy ležiacej na ľavej strane [36]. T. J. Barloon a kol. [13] opisujú sonografický obraz akútnej apendicitídy ako identifikáciu slepej koncovej rúrkovitej viacvrstvovej štruktúry s priemerom viac ako 6 mm. W. B. Schwerk a kol. [52] na základe výsledkov prieskumu 523 pacientov sa zistilo, že okrem priemeru slepého čreva (viac ako 7 mm) je dôležitým príznakom zápalu slepého čreva absencia peristaltiky procesu.

Nový prístup k použitiu ultrazvukových metód v diagnostike akútnej apendicitídy bol navrhnutý N.V. Patriquin a kol. [47], ktorí použili Dopplerovu štúdiu prietoku krvi v slepom čreve a zistili, že v normálnom stave procesu sú Dopplerove krivky charakterizované neprítomnosťou alebo nízkymi hodnotami diastolického prietoku krvi (index rezistencie (IR 0,85-1,0). počet Dopplerových signálov s vysokým diastolickým prietokom krvi (MI 0,4-0,77) V prítomnosti nekrotických zmien v doplnku chýbajú Dopplerove signály v oblasti nekrózy pozoruje sa prudký pokles ich počtu vo zvyšku apendixu (IR 0,33–0,9), takže vývoj OA je sprevádzaný zápalovou hyperémiou, ktorá sa prejavuje zvýšením počtu Dopplerových signálov a zvýšením diastolického prietoku krvi v porovnaní so zdravými. iné akútne zápalové procesy v pravom dolnom kvadrante brucha môžu tiež viesť k zmene Dopplerových kriviek, čo neumožňuje presne rozlíšiť zdroj týchto signálov.

Z analýzy týchto údajov vyplýva, že ultrazvukové metódy (transabdominálna sonografia s použitím dávkovanej kompresie, transvaginálne skenovanie a štúdia dopplerovského krvného prietoku) sa dajú úspešne použiť pri vyšetrení tehotných žien s predpokladanou diagnózou OA. Variabilita klinického obrazu apendicitídy a obtiažnosť vyšetrenia pravého brucha u tehotných žien však neumožňuje stanoviť alebo vylúčiť túto diagnózu v 100% prípadov, čo určuje potrebu núdzovej laparoskopie.

V súčasnosti sa diagnóza chorôb spojených so symptómami charakteristickými pre OA s použitím laparoskopie stáva rozšírenou [10, 19, 39, 54]. Úplná vizualizácia apendixu počas laparoskopie u žien je možná v 93% prípadov. Najčastejšie laparoskopia zahŕňa diferenciálnu diagnózu medzi apendicitídou a chorobami, ako sú cysty vaječníkov, akútne salpingooporitídy, mimomaternicové tehotenstvo, cholecystitída a intestinálna obštrukcia [45]. Súčasne sa vyskytuje apendicitída u každej piatej ženy. Zavedenie laparoskopickej diagnostiky tejto patológie umožňuje znížiť výskyt komplikácií akútnej apendicitídy viac ako 4-krát [46], zatiaľ čo zlepšenie tejto techniky umožňuje apendektómiu aj na ambulantnom základe [51].

Nedávno sa tehotenstvo považovalo za kontraindikáciu laparoskopických chirurgických zákrokov, ale v literatúre sa nedávno objavili dôkazy o úspešných laparoskopických apendektómiách, ako aj cholecystektómii u tehotných žien [2, 6, 37, 48]. Význam objasnenia diagnózy počas laparoskopického vyšetrenia je determinovaný vysokým výskytom komplikácií u žien podstupujúcich chirurgický zákrok počas tehotenstva. Podľa J.R. Alien a kol. [6], po chirurgických zákrokoch u tehotných žien sa predčasný pôrod zaznamenal v 21% prípadov a pri 5,6% sa zaznamenala prenatálna smrť plodu. AA AI-Mulhim [7] a I.L. Tamir a kol. [53] zistili, že v pozorovaniach s nepotvrdenou klinickou diagnózou akútnej apendicitídy laparotómia u 6,5–9% pozorovaní viedla k predporodnej smrti plodu v pooperačnom období. Súčasne podľa I.P. Korkan [3], v diagnostickej laparoskopii, medzi 96 tehotnými ženami s podozrením na OA, bol zápal slepého čreva zistený len u 2 (2,1%), u 9 - mimomaternicového tehotenstva au 4 - ďalších ochorení brušnej dutiny. Použitie diagnostickej laparoskopie tak umožňuje vyhnúť sa zbytočnému chirurgickému zákroku u 84% pacientov v tejto skupine. Literatúra o bezpečnosti laparoskopickej apendektómie počas tehotenstva je vzácna. AT Gurbus a kol. [26] vykonali 4 laparoskopické operácie v prvom trimestri, 7 - v II a 4 - v III. V žiadnom pozorovaní neboli žiadne komplikácie (materská alebo perinatálna mortalita, predčasné ukončenie tehotenstva, vrodené chyby plodu). Autori však poukazujú na potrebu starostlivého sledovania stavu matky a plodu počas laparoskopie a po nej. Podľa V.M. Lemaire a kol. [34], J.H. Schreiber [50], počet komplikácií laparoskopickej apendektómie nepresahuje 0,75%. Avšak J.D. Amos a kol. [8] porovnávajúce výsledky gravidity u žien s laparoskopickými technikami v celkovej anestézii s použitím CO2-pneumoperitoneum a konvenčnou laparotómiou zistili vyšší výskyt nežiaducich účinkov na plod po laparoskopickej liečbe. Experimentálna práca autorov ukázala vývoj acidózy v plodoch zvierat počas vývoja CO2-pneumoperitoneum. V tejto súvislosti sa považuje za potrebné ďalej skúmať patofyziologické zmeny spôsobené laparoskopickou intervenciou počas tehotenstva [37].

V akejkoľvek forme akútnej apendicitídy u tehotných žien je indikovaná chirurgická liečba. Niektorí autori pri apendektómii počas tehotenstva uprednostňujú rez podľa Mac-Burney (v ruskej literatúre - podľa Volkovich-Dyakonova). Zároveň V.N. Serov a kol. [5] odporúčame používať túto techniku ​​len vtedy, ak sa v prvej polovici tehotenstva vyskytne zápal slepého čreva. V OA, najmä s deštruktívnymi zmenami, v druhej polovici tehotenstva autori považujú za vhodnejšie vykonať laparotómiu nižšieho mediánu, aby sa zlepšilo vyšetrenie slepého čreva, rektálneho priestoru maternice a zadného povrchu maternice, aby sa odstránil absces, aby sa vykonalo WC brušnej dutiny a vytvorili sa odtoky. U žien v prvej polovici tehotenstva sa však môže úspešne odstrániť laparoskopický prístup na odstránenie doplnku [23]. Podľa N.M. Podzolkovoy a kol. [4], laparoskopická apendektómia je možná u 30% z celkového počtu žien s akútnou apendicitídou počas tehotenstva. Údaje z literatúry vo výbere metódy anestézie sú nejednoznačné. Používa sa spinálna anestézia [35], epidurálna anestézia [11] a celková anestézia [4].

Jedným z najťažších problémov v tomto probléme je definícia pôrodníckej a chirurgickej taktiky u tehotných žien s indikáciami na pôrod cisárskym rezom. VN Serov a kol. [5] veria, že v prítomnosti akútnej apendicitídy sa abdominálna aplikácia môže vykonávať len zo zdravotných dôvodov (krvácanie v prípade uvoľnenia normálne umiestneného alebo placenta previa). Súčasne, po vykonaní cisárskeho rezu, sa objem chirurgického zákroku rozširuje, aby sa maternica vytesnila do vajíčkovodov. A.Surkowicz a kol. [20] sú toho názoru, že hysterektómia po cisárskom rezu je potrebná v prípadoch komplikovanej apendicitídy. B. Drbniak a E.Joniec [22] umožňujú možnosť simultánnej apendektómie a cisárskeho rezu (bez následného odstránenia maternice) v neprítomnosti difúznej peritonitídy.

Avšak ani včasná apendektómia nie je vždy možná, aby sa zabránilo komplikáciám. Po apendektómii u tehotných žien sa pôrodnícke a chirurgické komplikácie vyskytujú v 17% prípadov [31]. Materská úmrtnosť sa pohybuje od 0% s nekomplikovanou apendicitídou až po 16,7% s perforáciou a peritonitídou [7, 14]. Rýchla chirurgia môže znížiť frekvenciu perforácie apendixu, znižuje riziko apendikulárneho abscesu, septického šoku [11, 20]. V pooperačnom období je však zaznamenaný veľký počet prípadov (14-28%) predčasného ukončenia tehotenstva [14, 23, 35].

Vývoj zápalu slepého čreva u tehotných žien výrazne zhoršuje prognózu plodu. Pri nekomplikovanej OA predstavujú perinatálne straty približne 2 - 17% a pri perforácii procesu sa zvyšujú na 19,4 - 50% [7, 21, 40, 53]. Najnepriaznivejšie perinatálne výsledky sa vyskytujú pri vývoji apendicitídy v druhom trimestri tehotenstva [55].

Ďalšie komplikácie zahŕňajú pooperačné infekčné procesy, ktoré sa vyskytujú v 8,3–14% prípadov, črevnej obštrukcii [7, 14]. V 86% prípadov sa infekčné komplikácie vyvíjajú u tehotných žien s procesnou perforáciou [53]. Zriedkavejšie sa zistí predčasné uvoľnenie normálne umiestnenej placenty, chorioamnionitídy a vnútromaternicovej infekcie plodu [12, 25, 42, 56]. Veľký význam pri rozvoji komplikácií spojených s akútnou apendicitídou je atypická lokalizácia apendixu počas dlhého tehotenstva. Existuje teda správa o vývoji pravostrannej pleuropneumónie v 33. týždni gravidity s perforáciou vysoko umiestneného doplnku [22].

Napriek vysokému výskytu komplikácií zápalu slepého čreva počas tehotenstva v dostupnej literatúre existuje malé množstvo práce na ich prevencii. V štúdii R.I., Mazze [43] sa zistilo, že zvýšené riziko predčasného ukončenia tehotenstva existuje v priebehu prvého týždňa po apendektómii. M.G. Hunt a kol. [30] ukázali, že účinnosť profylaktického použitia síranu horečnatého v tejto skupine tehotných žien je nízka. V tejto súvislosti C.Juul [31] odporúča, aby všetci pacienti po apendektómii dostávali tokolytické lieky. V. Kort a kol. [32] nepreukázali žiadny účinok použitia tokolytík počas operácie. Autori však odporúčajú sledovanie kontraktilnej aktivity maternice v pooperačnom období, v prípade potreby s vymenovaním tokolytík. Na prevenciu infekčných komplikácií po apendektómii u tehotných žien A.S. Halvorsen a kol. [27, 28] odporúčajú predpisovanie antibiotík všetkým ženám.

Ďalší autori považujú za nevyhnutné profylaktické použitie antibakteriálnych liekov len pri komplikovaných formách apendicitídy.

Včasná diagnóza zápalu slepého čreva u tehotných žien je teda často ťažká úloha, ktorej riešenie vyžaduje znalosť patofyziologických charakteristík ochorenia počas tehotenstva a zručné využitie možností ďalších metód výskumu. Vzhľadom na vysokú frekvenciu komplikácií apendicitídy u matky a plodu je potrebné ďalej zlepšovať prístupy k výberu metódy chirurgickej intervencie a taktiky manažmentu v pooperačnom období.

odkazy

1. Bondarenko MM, Desyaterik VI, Bryushkov S.S./Klin. Hir. 1993. № 6. 5-7.

2. Kulik I.P., Sedov V.M., Strizheletsky V.V. et al / / Vestn. Hir. 1996. T. 155. №3. 31-33.

3. Korkan I.P. / Chirurgia. 1992. №2. 63-66.

4. Podzolkova N.M., Semenova B.C. / / Aktuálne otázky pôrodníctva a gynekológie / Red.Strizhakova, A.I. Davydova, LD Belotserkovtsevoy. Moscow-Surgut, 1996. str. 123-128.

5. Serov V.N., Strizhakov A.N., Markin S.A. Praktické pôrodníctvo: sprievodca dm lekári. M.: Medicine, 1997. 512 str.

6. Allen J.R., Helling T.S., Langenfeld M.E. Amer. J. Surg. 1989. Vol. 158. Č. 567-569.

7. Al-Mulhim A.A. / Int. Surg. 1996. Vol. 81. №3. 295-297.

8. Amos J.D., Schorr S.J., Norman P.P. et al. / Amer. J. Surg. 1996. Vol. 171. №4. 435-437.

9. Attapattu A.A., Prussia P., Jackman S. a kol. / / Ceylon Med. 1996. Vol. 41. №3. 104-106.

10. Baigne R.E., Saidar Z., Scott-Coombes D. a kol. J. Surg. 1991. Vol. 78. №2. 167-170.

11. Bailey L.E., Finley R.K., Miller S.F. et al. / Amer. J. Surg. 1986. Vol. 52. №4. 218-221.

12. Bard J.L., Leary J.L. / J. J. Reprod. Med. 1994. Vol. 39. №4. 321-323.

13. Barloon, T. J., Brown, B.P., Abu-Wouscf, M.M. et al. Imaging. 1995. Vol. 20. č. Str. 149-151.

14. Barros F. De C., Kunzle J. R., Ribeiro Filho J. do A. / Rev. Pol. Med. 1991. Vol. 109. P. 9-13.

15. Beyer D., Schulte B., Kaiser C. / / Bildebung. 1993. Bd. 60. №4. 241-247.

16. Bie H.A., Bjerland J.T. / / / Tidsskr. Nor. Laegeforen. 1996. Vol. 116. Č. 600-603.

17. Brandt B., Halvorsen A.C., Andreasen J.J. / Nord. Med. 1990. Vol. 105. Č. 6-7. 196-197, 204.

18. Chang TS.S., Lepanto L. / / Emerg. Med. Clin. N. Amer. 1992. Vol. 10. №1. 1-25.

19. Ctintalli V., Cayol A., Izard V., Levardon M. / / J. Chir. 1991. Vol. 128. Č. 6-7 S. 302-305.

20. Cyrkowicz A., Cibor Z., Sowinska-Zabywha M. a kol. / Przegl. Lek. 1996. Vol. 53. №12. 877-878.

21. De Rosa G., Peppas C., DAmbrosio R. a kol., // Minerva Chir. 1996. Vol. 51. Č. 11. P. 939-944.

22. Drbniak B., Joniec E. // Ginek. Pol. 1996. Vol. 67. №1. 37-39.

23. Dufour P., Delebecq T., Vinatier D. a kol. / / J. Gynec. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 1996. Vol. 4. č. 411-415.

24. Epstein F.B. / Emerg. Med. Clin. N. Amer. 1994. Vol. 12. №1. 151-165.

25. Grimes D.A. / J. Reprod. Med. 1996. Vol. 41. №6. S. 450-452.

26. Gurbus A.T., Peek M.E. / Surg. Endosc. 1997. Vol. 11. №2. 98-102.

27. Halvorsen A.C., Brandt B., Andreasen J.J. / Ew. J. Surg. 1992. Vol. 158. № 11-12. 603-606.

28. Halvorsm A.C., Brandt B., Andreasen J.J. // Ugeskz. Laeger. 1994. Vol. Č. P. 1308-1310.

29. Hansm G. C., Toot P. J., Lynch C. O. / J. Reprod. Med. 1993. Vol. 38. №3. 223-224.

30. Hunt M.G., Martin J.N., Martin R.W. et al. / Amer. J. Perinatol. 1989. Vol. 6. №4. 412-417.

31. Juul C. // Ugeskz. Laeger. 1989. Vol. Č. 3225-3227.

32. Kort B., Kate V.L., Watson W.J. / Surg. Gynec. Obstet. 1993. Vol. 177. Č. 371-376.

33. Konlowski A., Pardela M., Drydx M. a kol. / / Wiad Lek. 1992. Vol. Č. 13-14. 494-497.

34. Lemaire B.M., Van Erp W.F. / / Surg. Endosc. 1997. Vol. 11. №1. 15-18.

35. Liang C.C., Hneh T.T., Chang S.D. / Chang. Keng. Hsueh. 1989. Vol. 12. č. 208-214.

36. Lim H.K., Bae S.H., Seo C.S. / AJR Amer. J. Roentgenol. 1992. Vol. 159. №3. 539-542.

37. Lucas V., Barjiot P., Albrnche C., Six T. // J. Gynec. Biol. Reprod. 1994. Vol. 23. č. 914-917.

38. Ludwig H. / Ther. Umsch. 1996. Bd. 53. №6. 477-496.

39. Maacaron A.C., Maacann G., Abausleiman C., Husseini H. // J. Med. Liban. 1994. Vol. 42. №1. 2-10.

40. Mahmpodian S., Clarksburg W. / / South Med. J. 1992. Vol. 85, str. 19-24.

41. Mat C.S., Bree R.L. / Ann. Emerge. Med. 1989. Vol. 18. č. P. 1304-1309.

42. Mays J., Verma U., Klein S., Tejam N. / / Obstet. Gynec. 1995. Vol. 86. №4. 650-652.

43. Mazze RJ. / / Obstet. Gynec. 1991. Vol. 77. №6. 835-840.

44. Moore L., Wilson S.R. / Radiol. Clin. N. Amer. 1994. Vol. 32. №5. P. 1005-1022.

45. Navarra G., Occhionmelli S., Sortini A. / / G. Chir. 1996. Vol. 17. č. 285-288.

46. ​​Ogbonna B.C., Obeeba P.O., Monwh J.T., Ilézure Ch. / / Trop. Dočítate. 1993. Vol. 23. č. 82-84.

47. Patriquin H.B., Garner J.M., Lafortune M. a kol. / / Amer. J. Roentgenol. 1996. Vol. 166. Č. 629-633.

48. Posta C.G. / J. Lapamendosc. Surg. 1995. Vol. Č. P. 203-205.

49. Sabra J., Rah M., Pbex X., Cronan J. // Acad. Rafiol. 1996. Vol. 3. №5. 438-441.

Apendicitída počas tehotenstva

Výskyt akútnej apendicitídy u tehotných žien sa pohybuje od 0,5 do 4,0% všetkých žien s akútnou apendicitídou. Najčastejšie sa akútna apendicitída vyskytuje v období 5-12 týždňov a v 32. týždni tehotenstva.

Vlastnosti patogenézy

Okrem známych teórií apendicitídy, pre tehotné ženy sú tieto:

  • neuroendokrinná teória - účinok estrogénu na lymfatické tkanivo apendixu;
  • mechanická teória - pohyb infekcie z vnútorných pohlavných orgánov do apendixu, stimulácia procesu v dôsledku rastu maternice, prebytky apendixu s poruchami obehového systému.

Faktory, ktoré predisponujú k výskytu zápalu v prílohe:

  • premiestnenie slepého čreva;
  • zníženie kyslosti žalúdočnej šťavy a v dôsledku toho zvýšenie virulencie črevnej flóry;
  • znížená reaktivita tela;
  • poruchy cirkulácie v kostiach v dôsledku kompresie rastúcou maternicou a zápchou;
  • stagnácia obsahu;
  • sklon k trombóze.

Klinické znaky

Zvláštnosť príznakov akútnej apendicitídy u tehotných žien závisí od mnohých faktorov, najmä od anatomických znakov:

  1. Vysunutie slepého čreva a procesu vermiform:
    • počas 3 mesiacov tehotenstva je slepé črevo v obvyklej polohe;
    • s obdobím gravidity 3 až 6 mesiacov sa ileocekálny uhol nachádza na úrovni pupka, keď leží tehotná žena. V stoji - 5 cm pod pupkom;
    • po dobu 6 až 9 mesiacov sa ileocekálny uhol nachádza medzi pupkom a hypochondrium.
  2. Stupeň vytesnenia slepého čreva závisí od svalového tonusu prednej brušnej steny.
  3. Znížená peritoneálna reaktivita.

klinika

Závažnosť symptómov závisí od stupňa deštruktívneho procesu v prílohe.

Choroba začína ako u každého s bolesťou brucha. Bolesť sa objaví náhle, je to neustále rezanie. Hoci niekedy je to paroxyzmálne, kolické. Bolesť môže byť menšia. Lokalizované v súlade s umiestnením slepého čreva: v počiatočných štádiách tehotenstva - v pravej časti ilia, potom - vyššie. V posledných štádiách bolesti môže byť lokalizovaná v pravej hypochondriu alebo mierne pod ňou.

Niekedy je možné ožarovať bolesť: v prvých 4,5 mesiacoch - v dolnej časti brucha a dolnej časti chrbta, od 4,5 mesiaca - v pravej hypochondriu. Bolesť je horšia, keď leží na pravej strane.

Telesná teplota stúpa na subfebrilné čísla. Nevoľnosť a zvracanie sú zriedkavé. Ženy často nevenujú pozornosť týmto príznakom a zapisujú ich na toxikózu.

Pri vyšetrení sa brucho nepodieľa na akte dýchania.

Palpácia pozorovala bolesť v pravom bruchu. Svalová rezistencia je určená len u pacientov s apendicitídou v gestačnom veku do 4-5 mesiacov. Po svalovom napätí je ťažké rozpoznať, pretože sa rozťahujú svaly. Je lepšie preskúmať tehotnú ženu, keď leží na ľavej strane. V tejto polohe sa maternica posunie doľava a ileocekálny uhol sa stane dostupným pre palpáciu.

Príznaky charakteristické pre zápal slepého čreva u tehotných žien

Symptom Brendo (1934g.) - výskyt bolesti vpravo s tlakom na ľavej polovici tehotnej maternice. Niektorí autori však odporúčajú stlačenie pravej polovice maternice, z prednej strany dozadu, pretože sa domnievajú, že tlak na ľavej polovici nie je sprevádzaný bolesťou.

Symptom Taranenko (1973) - zvýšená bolesť v polohe na bruchu na pravej strane.

Symptóm Ivanova (1968) - "Symptóm odrážal bolesť." Lekár vykonáva palpáciu slepého čreva tehotnej ženy (ležiacej na chrbte - v prvej polovici tehotenstva, na ľavej strane - v druhej). V tomto prípade si pacient všimne bolesť v maternici, pupku, hore a dole od neho a v ľavom regióne ilia. K tomu dochádza v dôsledku reflexného prenosu excitácie zo zapáleného apendixu na peritoneum, maternicu, mezentériu tenkého čreva.

Symptóm Taranenko-Bogdanova (1973) - ak pacient leží na ľavej strane - bolesť je znížená znížením tlaku maternice na zapálený dodatok. A v polohe na bruchu na pravej strane - zvyšuje sa bolesť.

diagnostika

Diagnóza sa vykonáva na základe sťažností pacienta, pozitívnych príznakov a objektívneho vyšetrenia. Konzultácia s gynekológom a zber gynekologickej anamnézy je povinná.

Diagnóza je potvrdená laboratórnymi a inštrumentálnymi metódami:

  • kompletné testy krvi a moču ukážu leukocytózu;
  • ultrazvukové vyšetrenie;
  • termografia;
  • laparoskopia je jediná metóda, ktorá umožňuje 100% potvrdiť zápal slepého čreva.

Röntgenové vyšetrenie sa neodporúča pre tehotné ženy.

Je nesmierne dôležité rozlišovať príznaky zápalu slepého čreva od možných ochorení prejavujúcich sa počas tehotenstva: nefropatie, toxikóza, hypertonus maternice, hrozba potratu.

Diferenciálna diagnóza sa má vykonať s potratom a pyelitídou. Na tento účel bola navrhnutá diferenciálna štúdia: pacient s dlaňovým okrajom na chrbte bije do päty. V tomto prípade je zvýšená bolesť viac charakteristická pre ochorenie obličiek ako zápal slepého čreva.

liečba

Liečba zápalu slepého čreva je len chirurgická.

Ak nie je jasná diagnóza a zvyšuje tón maternice, operácia šitia je možná po dobu 2 hodín. Počas tejto doby by malo byť všetko úsilie zamerané na prevenciu predčasného pôrodu. Na tento účel používajte lieky, ktoré uvoľňujú hladké svaly maternice - tokolýzu.

Chirurgia je možná dvoma spôsobmi: tradičnou a laparoskopickou.

S periódou až 20 týždňov sa rez vykoná v typickom mieste pozdĺž Mac-Burney.

V období 21-32 týždňov sa pozdĺž kožného záhybu urobí polopriečny rez 3 - 4 cm nad bedrovým hrebeňom. Po dobu 32 - 40 týždňov sa urobí priečny rez mediálne a mierne nahor, 4 - 5 cm pod pravou hypochondrium.

Pooperačná rana sa vypustí. Anestézia - všeobecne, s použitím svalových relaxancií a mechanickej ventilácie.

Vyrába sa v prítomnosti špeciálneho vybavenia a kvalifikácie chirurgov. Jej plus je menej traumatizovaný, pretože nie je uskutočnený žiadny rez na odstránenie procesu.

U akútnej apendicitídy u tehotných žien sa potraty a úmrtia plodu vyskytujú v 4-6% prípadov.

Najčastejšie príčiny sú:

  • horúčka a šírenie infekcie;
  • psycho-emocionálna trauma;
  • zvýšený abdominálny tlak;
  • mechanické podráždenie;
  • upchanie brušnej dutiny;
  • inštrumentálne poranenie maternice.

Pooperačné obdobie

Hrozba ukončenia tehotenstva sa najčastejšie vyskytuje na 2-3i a 7-8e po operáciách.

  • psychoprofylaxe;
  • odstránenie nadmernej stimulácie z nervového systému;
  • zníženie kontraktility a excitability maternice;
  • prevencia škodlivých účinkov na organizmus zápalu a intoxikácie.

Z liekov predpisuje antibiotiká penicilín, bromidy, narkotické analgetiká, antispasmodiká, vitamíny.

Odpočinok musí byť najmenej 5 dní. V neskorších obdobiach - aspoň 7. Nosenie obväzu je zobrazené. Stehy sa odstránia 10-12 dní po operácii.

Prvý deň po operácii - parenterálna výživa. Potom potravinový režim ako u bežných pacientov.

Pri neprítomnosti príznakov hroziaceho prerušenia a vo všeobecne uspokojivom stave je pacient prepustený po 2 týždňoch operačného poľa.

51. Akútna chirurgická patológia u tehotných žien (zápal slepého čreva, pankreatitída, cholecystitída, akútna intestinálna obštrukcia): diagnostika, taktika liečby. Apendicitída a tehotenstvo.

Apendicitída je zápal slepého čreva slepého čreva. V 0,7 - 1,4% tehotných žien sa pozoruje akútna apendicitída (Savelyev et al., 1986). Úmrtnosť tehotných žien od zápalu slepého čreva za posledných 40 rokov klesla z 3,9 na 1,1%. Úmrtnosť detí s akútnou apendicitídou u matky závisí od závažnosti ochorenia a je 5 - 7%.

Vývoj akútnej a exacerbácie chronickej apendicitídy počas tehotenstva je podporovaný posunom céka smerom nahor a von, spolu s apendixom, od 20. do 21. týždňa tehotenstva (maximálne do 37. do 38. týždňa), čo zase vedie k ohýbaniu a napínaniu. prasknutie starých adhézií, zhoršené vyprázdňovanie, ako aj zhoršenie krvného zásobovania apendixom. Dôležitú úlohu zohráva tendencia počas tehotenstva k zápche, ktorá má za následok stagnáciu črevného obsahu a zvýšenie virulencie črevnej mikroflóry. Určitá hodnota patrí k hormonálnym zmenám vedúcim k funkčnej reorganizácii lymfoidného tkaniva.

V prvej polovici tehotenstva je hlavným príznakom akútnej apendicitídy bolesť, ktorá sa objavuje náhle, ale niekedy nie tak významná ako mimo tehotenstva. Lokalizovaná bolesť v epigastrickej oblasti alebo v celom bruchu (po 3-4 hodinách sú lokalizované nad pravou iliakálnou oblasťou). Možné sú nauzea, vracanie, horúčka do 38 ° C alebo neprítomnosť hypertermie. Pulz sa zvyšuje na 100 úderov za minútu alebo viac. Neutrofilná leukocytóza sa zvyšuje (viac ako 1210 / l) od druhého dňa, kedy sa ESR zvyšuje. Počas palpácie je ochranné napätie brušných svalov slabo vyjadrené v dôsledku preťaženia brušnej steny a umiestnenia apendixu za maternicou. Symptómy peritoneálneho podráždenia v prvom trimestri gravidity sú ľahko určené:

a) príznak Rovzingu - zvýšená bolesť v slepom čreve s tlakom v ľavej ileálnej oblasti (nie vždy pozitívna).

b) Sitkovský príznak - zvýšená bolesť v polohe pacienta na ľavej strane (nie vždy pozitívna).

c) príznak Bartholomew-Michelson - zvýšená bolesť pri palpácii v polohe pacienta na pravej strane, keď je apendix potlačený maternicou, a nie vľavo, ako u negravidných.

d) Shchetkin-Blumbergov príznak - prudký nárast bolesti brucha s rýchlym odstránením palpačnej ruky z prednej brušnej steny po stlačení.

Neskoršie sa klinický obraz akútnej apendicitídy jednoznačne nevyjadruje (príznaky peritoneálneho podráždenia sú rozmazané, pretože dodatok nemá úzky kontakt s parietálnym peritoneom, ktorý je vytesnený posteriórne a vyšší ako tehotná maternica).

V prvej polovici tehotenstva akútna apendicitída sa musí odlišovať od skorej toxikózy, renálnej koliky, pyelonefritídy, cholecystitídy, pankreatitídy, akútnej gastritídy, mimomaternicového tehotenstva, pneumónie a torzie nôh cysty vaječníkov. K tomu, určiť príznak Pasternack (negatívny pre zápal slepého čreva), moč (by nemal obsahovať patologické prvky), výkaly, počúvať pľúca (v pochybných prípadoch, vykonávať roentgenoskopiu), uistite sa, že skúmať tehotné bimanual, produkovať chromocytoscopy (s obličkami koliku, indigo karmín nie je uvoľnený z obturator ureter) produkujú ultrazvuk, aby sa zabránilo torzii nôh tvorby vaječníkov, mimomaternicové tehotenstvo.

V druhej polovici tehotenstva, keď je slepý čap vysoký, apendicitída je obzvlášť ťažká

a) pravostranná pyelonefritída. Pyelonefritída začína zimnicou, vracaním, horúčkou, potom bolesťou; zápal slepého čreva vždy začína bolesťou a potom sa zvyšuje telesná teplota a objavuje sa zvracanie. Maximálna bolesť pri pyelonefritíde u tehotných žien sa zistí palpáciou bližšie k bedrovej oblasti. Palpácia by sa mala vykonávať v polohe pacienta na ľavej strane; v tomto prípade, v dôsledku určitého posunu maternice doľava, je možné podrobnejšie sondovať oblasť procesu vermiform a pravú obličky. Analýza moču pomáha objasniť diagnózu akútnej pyelonefritídy. Ak pretrvávajú pochybnosti, je lepšie operovať s pacientom ako s konzervatívnou liečbou s rizikom apendikulárnej peritonitídy.

b) cholecystitis. Správne diagnostikovať ochorenie (spravidla) počas laparotómie alebo laparoskopie.

Liečba akútnej apendicitídy. Diagnóza zápalu slepého čreva slúži ako indikácia pre povinnú operáciu bez ohľadu na trvanie tehotenstva. Operácia je tiež znázornená na obrázku subvenčného záchvatu zápalu slepého čreva, pretože počas tehotenstva na pozadí zmeneného imunologického stavu sa významne zvyšuje pravdepodobnosť vývoja deštruktívneho procesu. Ak klinický obraz nie je dostatočne jasný, je možné dynamické pozorovanie trvajúce maximálne 3 hodiny Ak je diagnóza potvrdená alebo nie je možné ju vylúčiť, je indikovaná operácia.

1. Chirurgická liečba v prvej polovici tehotenstva. Appendektomická technika sa nelíši od techniky mimo tehotenstva. Rana sa pevne zošíva. Akákoľvek komplikácia apendicitídy (periapendikulárny absces, infiltrácia apendikulárneho typu, peritonitída akejkoľvek prevalencie) je indikáciou drenáže dutiny brušnej, po ktorej nasleduje aktívna aspirácia a zavedenie antibiotík do brušnej dutiny. Následné množstvo liečby je určené prevalenciou procesu. Na žiadosť ženy sa potrat vykoná 2-3 týždne po apendektómii v prvej polovici tehotenstva.

2. Chirurgická liečba v druhej polovici tehotenstva. Dopravné spojenie:

a) mierne vyššia ako sekcia Mac-Berney-Volkovich-Dyakonov.

b) predĺžený rez Mac-Bervey-Volkovich-Dyakonov so zárezom okraja vagíny pravého svalu.

c) nižšia stredná laparotómia - metóda voľby.

V pooperačnom období je potrebná liečba, aby sa zabránilo potratom. Ak operácia a pooperačné obdobie prešli bez komplikácií a neexistujú žiadne známky potratu, potom sa žena nechá stáť 4-5 dní.

Liečba komplikácií akútnej apendicitídy:

1. v prítomnosti difúznej hnisavej peritonitídy, počas celého obdobia tehotenstva (36-40 týždňov), sa vykonáva extraperitoneálny rez cisárskym rezom so zachovaním maternice. Potom sa po šití maternice vykoná apendektómia a peritonitída.

2. keď je difúzna hnisavá peritonitída spôsobená flegmonóznou alebo gangrenóznou apendicitídou, podávanie sa vykonáva cisárskym rezom, po ktorom nasleduje amputácia alebo extirpácia maternice, abdominálna dutina je vypustená a potom liečená na peritonitídu.

Taktika v prípade akútnej apendicitídy pri pôrode. Taktika apendicitídy pri pôrode závisí od priebehu pôrodu a od klinickej formy akútnej apendicitídy

1. Ak pôrod prebieha normálne v klinickom obraze katarálnej alebo flegmonóznej apendicitídy, potom je potrebné podporovať rýchle prirodzené dodávanie a potom vykonať apendektómiu.

2. Ak na pozadí normálneho priebehu práce existuje klinický obraz gangrenóznej alebo perforatívnej apendicitídy, musí sa súčasne vykonať cisársky rez a apendektómia.

S vývojom klinického obrazu akútnej apendicitídy v popôrodnom období sa vykonáva typická apendektómia a následná liečba.

Vlastnosti diagnózy a liečby zápalu slepého čreva u tehotnej ženy - je možné operáciu?

Počas tehotenstva môže tehotná žena pociťovať bolesť brucha, ktorá sa budúcim mamičkám vždy spája s ich stavom. Bolesť je často spôsobená rôznymi nepatologickými stavmi počas tehotenstva, ale niekedy sa abdominálna bolesť u tehotných žien vyskytuje z úplne iných dôvodov, napríklad počas vývoja zápalu slepého čreva.

Čo je zápal slepého čreva a prečo sa často vyskytuje počas tehotenstva?

Zápal slepého čreva nie je vždy považovaný za závažné ochorenie, ale počas tehotenstva sa môže stať veľmi nebezpečným, je dôležité vedieť o ňom. Zápal slepého čreva sa nazýva apendicitída av chirurgickej praxi je tento zápal najčastejším zo všetkých chirurgických patológií orgánov brušnej dutiny.

Malá anatómia

V oblasti slepého čreva má proces v tvare šneku, ktorý sa nazýva dodatok, končiaci slepým koncom na jednej strane. Na druhej strane zaviedol do slepého čreva, v jeho stene. Vnútri apendixu je dutina, ktorá môže byť naplnená hlienom alebo črevným obsahom.

Apendix sa zvyčajne nachádza v pravej dolnej časti brucha, ale niekedy je aj iné miesto. To môže zostúpiť do panvovej oblasti, alebo vzostup silne, pohybujúce sa v pečeni. Preto je včasná diagnostika apendicitídy s takýmto atypickým miestom veľmi ťažká.

Lekári úplne ne objasnili presné dôvody častého výskytu zápalu slepého čreva u tehotných žien, ale niektoré hypotézy o jeho výskyte sú vyjadrené:

  • Po prvé sa predpokladá, že lumen apendixu, ktorý sa otvára do slepého čreva, je blokovaný. To môže nastať v dôsledku fekálnych kameňov - koprolitov, ktoré môžu narušiť prietok krvi v procese, čo vedie k tvorbe edému s aktívnym zápalom.
  • Po druhé, s nárastom z hľadiska tehotenstva rastie maternica ženy, stláča časť čreva, ako aj dodatok. To narúša krvný obeh jeho stien a nakoniec vedie k zápalu.

Ako sú rôzne typy zápalu slepého čreva?

Rozvoj akútnej apendicitídy možno pripísať jednoduchej apendicitíde (katarálnej) alebo komplikovaným deštruktívnym variantom:

  • Absces.
  • Gangrenózne.
  • V extrémnych prípadoch, perforované pohľady.

Ak apendicitída nemohla byť rozpoznaná v čase a nebola liečená, potom možno povedať, že vyššie uvedené stupne predstavujú jeden proces.

Aby sa apendicitída vyvinula v jednej alebo druhej forme, zápalový proces musí pokročiť - a musí uplynúť určitý čas:

  1. Zápalový proces na pozadí katarálnej apendicitídy sa môže vyvinúť asi za 6-12 hodín, v sliznici dochádza k zmenám v slepom čreve.
  2. Fliegmonózna forma zápalu slepého čreva sa vyvíja asi 12-24 hodín, pričom sliznica sa mení, vrstva ležiaca pod sliznicou slepého čreva, a dokonca aj čiastočne môže byť ovplyvnená jeho svalovina.
  3. Gangrenózna apendicitída sa objavuje v priemere za 1-2 dni, pričom všetky steny procesu a jej svalová vrstva umierajú.
  4. Po 1-2 dňoch dochádza k perforácii stien slepého čreva v dôsledku zápalu a hnisania. Prostredníctvom tejto diery prúdi obsah čreva do brušnej dutiny, takže sa môže vyvinúť peritonitída.

Klinika apendicitídy

Aká forma ochorenia sa vyvíja pri zápal slepého čreva, aké zmeny sa v ňom vyskytujú, kde sa nachádza v dutine brušnej - záleží na tom, ako bude apendix vykazovať zápal.

Video: Žite skvele! - Ako sa vyvíja akútna apendicitída

Ak je zápalový proces lokalizovaný iba v procese a zápal neovplyvňuje peritoneum, potom jeho prejav nezávisí od lokalizácie apendicitídy. V tejto forme sa často vyskytuje abdominálna bolesť, často začínajúca pod rebrami, v epigastriu - ale s následným vytesnením do pravého spodného brucha. Pri takýchto bolestiach sa môže vyskytnúť nevoľnosť a zvracanie, ktoré pacientovi neprinášajú úľavu.

Bolesť brucha môže byť iná v sile - môže byť mierna, tolerovateľná, objavujúca sa na pravej strane alebo dosť silná - a prejavovať sa v iných oddeleniach.

Špecifickosť bolesti pri zápal slepého čreva u tehotných žien a znaky ochorenia

Pri pohľade z maternice, ktorá rastie so zvýšením trvania tehotenstva, nie je bolesť v bruchu pacienta okamžite zrejmá. Môžu sa objaviť nad miestom samotnej maternice alebo lokalizovať na pravej strane pásu.

  • Ak je tehotná žena leží na pravej strane, potom maternice tlačí na zapálené oblasti - to zvyšuje bolesť.
  • Ak neboli prijaté potrebné opatrenia a zápal sa ďalej vyvíja, bolesť sa môže prejaviť v oblasti ilium na pravej strane krídla, v dolnej časti brucha, v pravej hypochondriu. Záleží na mieste, kde maternica vytesňuje slepú stenu so zvýšením trvania tehotenstva.

Vlastnosti tehotenstva slepého čreva

Pretože tehotné ženy trpia toxémiou, je oveľa ťažšie identifikovať ich zápal slepého čreva. Tehotné ženy nemusia pociťovať peritoneálne podráždenie, ktoré sa prejavuje bolesťou, keď lekár odstráni stlačenie ruky na brušnej stene.

Môže existovať iná vlastnosť, ktorá sa vyznačuje umiestnením procesu na atypickom mieste:

  1. Ak je apendix vysoko v pečeni, potom jeho prejavy budú podobné príznakom gastritídy: objaví sa nevoľnosť so zvracaním a bolesť v oblasti žalúdka.
  2. Ak je umiestnenie procesu v panvovej oblasti v blízkosti močového mechúra, potom tam sú bolesti, ktoré sa vzdávajú nohy alebo perineum s poškodením močenie, simulujúce cystitídy.

Možné komplikácie zápalu slepého čreva počas tehotenstva - aká nebezpečná je choroba?

Apendicitída je proces zápalu, takže ohrozuje plod, najmä v druhom trimestri tehotenstva. Veľmi často sa vyskytujú komplikácie, vedúcou pozíciou je hrozba potratu, infekčné komplikácie, ku ktorým dochádza po operácii alebo obštrukcia čriev.

Menej často dochádza k placentárnemu odlupovaniu alebo zápalu membrán, ktorý sa nazýva chorioamnionitída, čo môže viesť k smrti dieťaťa.

Infekcie a komplikácie sa často vyskytujú bezprostredne po operácii, v prvom týždni, takže tehotným ženám sa okrem antibiotík používaných po operácii predpisuje aj kurz špeciálnych pôrodníckych liekov (tokolytiky).

Ako diagnostikovať zápal slepého čreva u tehotnej ženy - príznaky apendicitídy počas tehotenstva

S cieľom diagnostikovať zápal slepého čreva u tehotnej ženy sa vyšetruje a podrobne sa pýta, či má žena často bolesti, keď chodí, alebo keď lekár sníma brucho. Často sa môže zvýšiť telesná teplota.

Ak počas zápalu slepého čreva zápal ovplyvňuje peritoneum, potom sa v bruchu môže vyskytnúť ricochetová bolesť. Sú lokalizované v rôznych častiach, keď lekár tlačí na žalúdok, ale spočiatku bolesť nie je silná, dramaticky sa zvýši, ak odstránite ruku - ale potom to okamžite ustúpi.

Prítomnosť zápalu je možné zistiť zmenou krvného testu - leukocytózou, ale v počiatočných štádiách sa krvný test môže mierne zmeniť.

Okrem rutinného vyšetrenia a odberu krvi na detekciu zápalu slepého čreva je možné použiť aj ultrazvuk. Ultrazvukové vyšetrenie môže pomôcť rozpoznať zápal slepého čreva alebo abscesu, ale kvôli zväčšenej maternici nie je vždy viditeľná.

V zriedkavých prípadoch, keď nedokážu správne diagnostikovať, sa uchyľujú k laparoskopii - chirurgickej manipulácii, keď sa uskutočňujú mikrozrezania a cez ne sa vkladá tenká trubica do brušnej dutiny. Na konci tuby je optika, pomocou ktorej sú všetky orgány vyšetrené v žalúdku a prítomnosť zápalu slepého čreva je určená 100%.

Ak sa zistí zápal slepého čreva a keď existuje takáto možnosť - okamžite sa odstráni pomocou rovnakých nástrojov. Obvykle sa počas laparoskopie používa celková anestézia - alebo epidurálna anestézia, keď sa anestetiká podávajú v oblasti miechy a koreňov.

Len pomocou laparoskopie môžete dosiahnuť presný výsledok. To je dôvod, prečo, ak tehotná žena podozrenie na zápal slepého čreva, to je pozorované po dobu dvoch hodín. A ak tieto podozrenia nezmiznú, vykonávajú operáciu.

Ako sa lieči zápal slepého čreva počas tehotenstva - je možné, aby tehotná žena podstúpila operáciu na zápal slepého čreva?

Jediný spôsob, ako liečiť zápal slepého čreva, je len jeho odstránenie. U tehotných žien sa používa rovnaká metóda - laparoskopia alebo otvorená intervencia. Ešte pred chirurgickým zákrokom sa pacientke podáva antibiotická liečba, ktorá pomáha minimalizovať výskyt pooperačných komplikácií a ochorení.

Počas tehotenstva sa vykonávajú najškodlivejšie operácie - ak je to možné, potom sa používa laparoskopia, pretože pacient ju môže tolerovať ľahšie, je tu menej komplikácií, čo je veľmi dôležité počas gravidity.

Počas takejto operácie je tiež možné vykonávať epidurálnu anestéziu, preto sa dieťaťu robí menšie poškodenie.

Keď sa proces nachádza v nepohodlnom mieste, alebo klinika nemá potrebné vybavenie, dodatok sa odstráni, ako obvykle, vykonaním klasickej operácie. Rez sa vykonáva na prednej brušnej stene na rôznych úrovniach - závisí od trvania tehotenstva.

V pooperačnom období: obnovenie tehotenstva po odstránení apendicitídy

Sledovanie tehotenstva po operácii je ťažké. Lekár by mal pozorovať ženy v situácii, s ktorými má rozsiahle skúsenosti, byť schopný zapojiť sa do konzultácií pôrodníkov-gynekológov.

Pre prevenciu a liečbu možných komplikácií je potrebné vzhľadom na rast brucha. Po operácii na žalúdku, okamžite a opatrne, aby nedošlo k komplikáciám od ženy, dali chlad a váhu.

  1. Režim tehotenstva je potrebné nastaviť veľmi pomaly, postupne ho rozširovať.
  2. Je potrebné starostlivo zvoliť prostriedky, ktoré normalizujú tráviaci proces.
  3. Môžu byť použité fyzioterapeutické techniky, ktoré zlepšujú funkciu čriev a pomáhajú udržiavať tehotenstvo.
  4. Uistite sa, že vyberte antibiotiká, ktoré nemajú negatívny vplyv na dieťa.

Pri liečbe špeciálnych metód sa používajú predpísané lieky so sedatívnym účinkom. Ak sa zvýši maternicový tón alebo sa objavia známky jeho redukcie, potom sú predpísané injekcie alebo čapíky s papaverínom, magnéziou, elektroforézou s vitamínom B1.

Osobitné podmienky pre tehotné ženy s apendicitídou

Po prepustení tehotnej ženy z nemocnice je vystavená na špeciálny účet v rizikovej skupine z dôvodu výskytu predčasného pôrodu. Takéto ženy organizujú špeciálne podujatia na záchranu tehotenstva a že sa dieťa narodilo včas.

Plod u takýchto tehotných žien sa pozoruje podľa špeciálnych protokolov, špecifický postoj k nemu je taký, ako keby mal intrauterinnú infekciu. Zvlášť starostlivo monitorovať jeho vývoj a stav, často kontrolovať, dopplerometria, ultrazvukové štúdie, kontrolovať hormonálnu úroveň, CTG zhodnotiť stav plodu.

Ak výsledky prieskumu vykazujú známky hypoxie alebo placentárnej insuficiencie, potom sa žena odporúča liečbu v nemocnici.

Ak po operácii malá doba, menej ako 3 - 4 dni pred pôrodom, je potrebné venovať osobitnú pozornosť. Aby sa zabránilo šíreniu švov v mieste rezu, je brucho pevne oviazané, žena je anestetizovaná použitím epidurálnej anestézie.

Počas pôrodu sa prijímajú preventívne opatrenia na prevenciu hypoxie plodu a na zníženie jej utrpenia.

Aby sa urýchlilo narodenie novorodenca, v druhej patrimonálnej dobe sa vykonáva epiziotomia. Hrádza sa odreže tak, aby pokusy nezvyšovali intraabdominálny tlak, pretože to má negatívny vplyv na švy po nedávnej operácii.

Obdobie po pôrode zvyčajne prechádza, ako u ženy bez chirurgického zákroku. V dôsledku nebezpečenstva infekcie môže byť navyše predpísaný spôsob antibiotík.

Gynekológovia predpisujú pôrodnú ženu z nemocnice, koordinujúc prepúšťanie s chirurgmi, keď nie sú žiadne známky komplikácií a infekcií a po vzniku bohatých stehov.

Ak po operácii dostatok času uplynie pred nástupom pôrodu, žena v pôrode vyžaduje osobitnú pozornosť. Takéto tehotné ženy môžu mať zrasty v oblasti sutúry, komplikácie spojené s pôrodom a abnormálnu prácu v dôsledku pôrodu a po krvácaní.